TCHIA 46.10-2023 慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集 第10部分：出院记录

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA46.10-2023慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据第 10部分 出院记录BasicdatasetofChronichepatitisBdepartmentelectronicmedicalrecordPart10：Patientdischargerecord2023-11-14发布 2024-02-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布T/CHIA46.10-2023目 次前 言 I范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1数据集元数据属性 1数据元属性 2数据元公用属性 2数据元专用属性 3索引 7IIT/CHIA46.10-2023前 言本文件按照GB/T1.1—2020给出的规定起草。《慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集》分为13个部分：——第1部分：患者基本信息——第2部分：门（急）诊病历——第3部分：门（急）诊处方——第4部分：检查记录——第5部分：检验记录——第6部分：专科住院病案首页——第7部分：护理操作记录——第8部分：护理评估与计划——第9部分：入院记录——10部分：出院记录——11部分：住院医嘱——12部分：转诊（院）记录——第13部分：医疗机构信息本文件为T/CHIA46的第10部分。本文件由福建医科大学孟超肝胆医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。本文件起草人：刘景丰、曾永毅、陈振伟、方建凯、黄祖雄、高海兵、廖祥文、郭鹏飞、PAGEPAGE1慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集第10部分：出院记录范围T/CHIA46.10-2023的本部分规定了慢性乙型肝炎患者出院记录数据集的数据集元属性和数据元属性。本标准适用于指导慢性乙型肝炎患者出院记录信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T2261.1-20031部分：人的性别代码GB/T2261.2-20032部分：婚姻状况代码GB/T2261.4-20034部分：职业类别代码GB/T14396-2016疾病分类与代码GB/T15657-1995中医病证分类与代码WS364.3-2011卫生信息数据元值域代码第3部分人口学及社会经济学特征WS364.12-201112部分：计划与干预WS370-2022卫生健康信息基本数据集编制标准WS445.15-201415部分：出院小结T/CHIA6-2018专科电子病历数据集编制规范ICD-9-CM国际疾病分类第9版术语和定义WS370-2022和T/CHIA6-2018中界定的术语和定义适用于本文件。数据集元数据属性数据集的元数据属性描述见表1。1数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称慢性乙型肝炎专科电子病历数据集第10部分：出院记录数据集标识符T-HDSC2.49_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词慢性乙型肝炎，出院记录元数据子集元数据项元数据值数据集语种中文数据集分类卫生-综合内容信息子集数据集摘要患者在医疗机构出院时产生的信息数据集特征数据元出院医嘱、药物名称、药物剂型、服药频率、服药时间、服药方式等数据元属性数据元公用属性数据集的数据元公用属性描述见表2。表2数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版 本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会相关环境卫生信息关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会注册状态标准状态提交机构福建医科大学孟超肝胆医院PAGEPAGE3数据元专用属性慢性乙型肝炎患者出院记录数据元专用属性描述见表3。表3慢性乙型肝炎患者出院记录数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSCDE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1AN..18—T-HDSCDE01.00.021.00居民健康卡号患者持有的全国统一的居民健康卡的编号S1AN18—T-HDSCDE02.01.030.00患者身份证件号码患者的身份证件上的唯一法定标识符S1AN..18—T-HDSCDE02.01.031.00身份证件类别代码患者身份证件所属类别在特定编码体系中的代码S3N2WS364.3-2011CV02.01.101T-HDSCDE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50—T-HDSCDE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50—T-HDSCDE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10—T-HDSCDE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10—T-HDSCDE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1-2003T-HDSC0DE02.01.005.01出生日期患者出生当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC1DE02.01.026.00年龄（岁）1算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3—T-HDSC2DE02.01.032.00年龄（月）1为不足1个月的天数S1AN..8—内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC3DE02.01.018.00婚姻状况代码患者当前婚姻状况在特定编码体系中的代码S3N2GB/T2261.2-2003T-HDSC4DE02.01.052.00职业类别代码患者当前从事的职业类别在特定编码体系中的代码S3N2GB/T2261.4-2003T-HDSC5DE02.01.009.01地址-省（自治区、直辖市）患者本人或联系人地址中的省、自治区或直辖市名称S1AN..70—T-HDSC6DE02.01.009.02地址-（）患者本人或联系人地址中的市、地区或州的名称S1AN..70—T-HDSC7DE02.01.009.03地址-县（区）患者本人或联系人地址中的县（区）的名称S1AN..70—T-HDSC8DE02.01.009.04地址-乡（镇、街道办事处）患者本人或联系人地址中的乡、镇或城市的街道办事处名称S1AN..70—T-HDSC9DE02.01.009.05（等）弄等名称S1AN..70—T-HDSC0DE02.01.009.06地址-门牌号码患者本人或联系人地址中的门牌号码S1AN..70—T-HDSC1DE06.00.092.00入院日期时间患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC2DE06.00.017.00出院日期时间患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC3DE06.00.310.00实际住院天数患者实际的住院天数，入院日与出院日只计算1天NN..4—T-HDSC4DE04.01.119.00主诉对患者本次疾病相关的主要症状及其持续时间的描述，一般由患者本人或监护人描述S1AN..100—T-HDSC5DE00症状名称患者出现的临床主要症状的名称S1AN..50—内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC6DE00症状描述对患者出现症状的详细描述S1AN..1000—T-HDSC7DE05.01.024.00入院诊断编码入院诊断在西医诊断特定编码体系中的代码S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC8DE05.01.025.00入院诊断名称入院诊断的西医名称S1AN..50—T-HDSC9DE05.10.058.00入院诊断日期西医入院诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC0DE00入院中医诊断编码入院诊断在中医症候特定分类体系中的代码S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC1DE00入院中医诊断名称入院诊断的中医症候名称S1AN..50—T-HDSC2DE05.10.058.00入院中医诊断日期入院中医诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC3DE06.00.296.00诊疗过程描述对患者诊疗过程的详细描述S1AN..2000—T-HDSC4DE06.00.093.00手术及操作编码患者住院期间实施的手术及操作在特定编码体系中的编码S3AN..5ICD-9-CMT-HDSC5DE06.00.221.00手术及操作日期患者住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC6DE06.00.255.00手术级别代码按照手术分级管理制度，根据风险性和难易程度不同划分的手术级别在特定编码体系中的代码S3N1WS445.10-2014CV05.10.024T-HDSC7DE06.00.094.00手术及操作名称患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称S1AN..80—T-HDSC8DE02.01.039.00手术者姓名为患者实施手术的主要执行人员在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC9DE06.00.073.00麻醉方法代码为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法在特定编码体系中的代码S3N..2WS364.12-2011CV06.00.103T-HDSC0DE06.00.193.00出院情况对患者出院情况的详细描述S1AN..500—内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC1DE04.01.117.00出院症状对患者出院时症状的详细描述S1AN..100—T-HDSC2DE05.01.024.00出院诊断编码出院诊断在西医诊断特定编码体系中的代码S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC3DE05.01.025.00出院诊断名称出院诊断的西医名称S1AN..50—T-HDSC4DE05.10.058.00出院诊断日期西医出院诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC5DE00出院中医诊断编码出院诊断在中医症候特定分类体系中的代码S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC6DE00出院中医诊断名称出院诊断的中医症候名称S1AN..50—T-HDSC7DE05.10.058.00出院中医诊断日期中医出院诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC8DE06.00.287.00出院医嘱对患者出院医嘱的详细描述S1AN..1000—T-HDSC9DE06.00.039.00出院医嘱开立人开立出院医嘱人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC0DE06.00.220.00出院医嘱开立日期时间出院医嘱开立结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC1DE02.01.039.00住院医师签名患者出院时所在科室具体负责诊治的，具有住院医师专业技术职务任职资格的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2DE02.01.039.00上级医师签名具有主治医师以上专业技术职务任职资格的主管医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—PAGEPAGE7索引BT-HDSC病区名称CT-HDSC0T-HDSC0T-HDSC2T-HDSC8T-HDSC9T-HDSC0T-HDSC2T-HDSC3T-HDSC4T-HDSC1T-HDSC5T-HDSC6T-HDSC7出院日期时间出院医嘱开立日期时间出院中医诊断日期DT-HDSC9T-HDSC0T-HDSC5T-HDSC6T-HDSC8地址-村（街、路、弄等）地址-地址-省（自治区、直辖市地址-市（地区、州）地址-县（区）地址-乡（镇、街道办事处）HT-HDSCT-HDSC3患者身份证件号码婚姻状况代码JT-HDSC居民健康卡号KT-HDS