创伤性凝血病

创伤性凝血病创伤是一个全球性的问题每年约5000000人死于创伤，总死亡率1/10其中50%：年轻，15岁-44岁社会的沉重负担付小君等.1290例颅脑损伤患者流行病学研究.中华神经医学杂志，2021,15(3),319-323付小君等.1290例颅脑损伤患者流行病学研究.中华神经医学杂志，2021,15(3),319-323出血是创伤患者死亡的一个主要原因* SauaiaAetal.JTrauma1995;38:185-93N=289*Patientsdyinginhospitalwithin48hours创伤性凝血病问题一:创伤性凝血病的定义与发病机制问题二：创伤性凝血病的诊断标准问题三：创伤性凝血病就是DIC吗？问题四：创伤性凝血病的治疗问题一：创伤性凝血病的定义与发病机制创伤性凝血病定义：创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血〞或“微血管出血〞AcutecoagulopathyEarlycoagulopathyofTraumaAcutecoagulopathyofTrauma-shockTrauma-inducedcoagulopathy凝血机制：激肽酶————激肽酶原组织损伤↓↑↓Ⅻ异物外表Ⅻa〔接触因子途径〕组织因子〔组织因子途径〕 ↓↓Ⅹa ⅪCa++ⅪaⅦ↓Ⅹ↓ⅨⅧ.Ca++Ⅸa→←Ⅶa Ⅹa←AT—3ⅤCa++pl↓↓凝血酶原PT凝血酶TT ↓纤维蛋白原纤维蛋白单体↓纤维蛋白多聚体ⅩⅢaCa++↓纤维蛋白凝块

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成

Ⅹ

Ⅹa凝血酶原

凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纤维蛋白原

纤维蛋白ⅫⅫa固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+内源性凝血系统外源性凝血系统血液凝固纤维蛋白丝〔电镜扫描〕抗凝系统

PC

APC

灭活Ⅴa、Ⅷa

限制Ⅹa与血小板结合。凝血酶凝血酶原凝血活性

ATⅢ（丝氨酸蛋白酶抑制物）肝素抑制凝血酶活性PＳ血栓调节蛋白（TM）内皮细胞表面纤溶系统及其功能纤溶-－纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶溶解的过程。纤溶系统-－纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物功能-使血液保持液态,血流通畅,防血栓形成。_纤溶酶原激活物（tPA、uPA)纤溶酶原激活物抑制物PAI抗纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤维蛋白(纤维蛋白原)纤维蛋白降解产物

_++创伤性凝血病的发病机制组织损伤血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子的稀释纤溶亢进血小板和凝血因子功能异常低温组织低灌注酸中毒低钙1.组织损伤创伤导致的内皮细胞受损，暴露内皮细胞下的胶原或组织因子，从而启动创伤性凝血病创伤性凝血病的发生与创伤程度明显相关2.血小板和凝血因子的消耗健康成年人10g纤维蛋白原

15ml血小板

严重创伤凝血系统激活大量出血血小板和凝血因子消耗3.血小板和凝血因子的稀释大量液体丧失组织间隙液体进入血管内大量晶体液，胶体液的输入大量输注库存血血液稀释RL和0.9%NS用于扩容治疗时，对凝血酶的生成，血小板的聚集，纤维蛋白形成的影响明显小于HS和HESHS和HES用于失血性休克扩容治疗时可能加重凝血功能的障碍大量输库存血定义：一次输血量大于2500ml，或24小时内的输血量到达或超过5000ml成分输血：浓缩红细胞.冷冻血浆.血小板.冷沉淀浓缩红细胞保存在4±2℃,不含有凝血因子和血小板大量输库存血低体温电解质、酸碱平衡紊乱枸橼酸中毒2，3-DPG的变化感染器官功能损害死亡率高凝血障碍4.纤溶亢进5.低温产热下降，散热增加，大量低温液体的输注均会导致严重创伤患者低体温，与死亡率明显相关体温≥34℃＜34℃＜33℃＜32℃

死亡率7%40%69%100%71traumapatientswithInjurySeverityScores9(ISS)>25JurkovichGJetal.Hypothermiaintraumavictims:An

ominouspredictorofsurvival.JTrauma1987;27:10195.低温降低凝血酶活性可诱发血小板释放肝素样因子发挥抗凝作用影响血小板的形态和功能6.Acidsis严重创伤大量出血休克低温组织低灌注.缺氧酸中毒酸中毒不影响凝血因子的浓度酸中毒使凝血因子的活性下降死亡三角低体温凝血功能障碍酸中毒死亡7.低钙ThevitaminK-dependentfactorsFⅡ,FⅦ,FⅨ,andFⅩaswellasproteinCandSarenegativelycharged.PositivelychargedCaactsasa“bridge〞betweenthesesurfacesandservestheenhancementofcoagulationfactorsatthedamagedendothelium.血液游离钙离子浓度低于会引起凝血功能障碍问题2：创伤性凝血病的诊断标准诊断标准实验室标准〔其中一项〕PT>18SAPTT>60STT>15INR>1.6有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替代治疗诊断标准PTAPTTTTINR将组织凝血活酶〔组织因子和脂质〕和钙离子，加到枸橼酸抗凝血浆中，在37℃保温，测定血浆凝固时间，监测外源凝血系统因子的活性凝血因子活性滴度低于20-30%才会延长内环境如温度.酸碱.电解质浓度的影响不能反映纤溶.血小板功能等诊断标准局限性：缺乏早期诊断的标准实验室标准不能全面反映创伤性凝血病的凝血机制异常：如血小板功能、纤溶等问题三：创伤性凝血病就是DIC吗？DIC出血（腹主动脉瘤术后）创伤性凝血病出现在创伤后早期由于大量血液丧失、低温、组织低灌注、酸中毒等多因素导致的凝血物质的消耗和功能异常DIC〔DissminatedIntravascularCoagulation)在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起多出现在颅脑外伤.长骨骨折.挤压伤等创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌堵塞等DIC关键环节：凝血酶大量生成变化规律：

高凝状态(微血栓形成〕低凝状态〔出血〕

凝血功能障碍

创伤性凝血病与DIC鉴别凝血因子丧失凝血因子稀释低温酸中毒纤溶凝血因子消耗血栓形成创伤性凝血病DIC答案：创伤性凝血病≠DIC问题四：创伤性凝血病的治疗创伤的治疗如何打破严重创伤的恶性循环创伤出血创伤性凝血病低灌注酸中毒低温暴露损伤控制性复苏损伤控制性复苏允许性低血压凝血复苏损伤控制性手术病例分析病例分析查床旁胸片：1.两肺挫伤以左侧为主2.左侧第十后肋骨折床旁B超：1.左侧胸腔大量积液〔积血〕2腹腔少量积液〔积血〕颅脑CT：颅底骨折，脑挫裂伤胸部及脊柱CT：1.双肺挫裂伤2.T8-12爆裂性骨折，大量血肿形成，主动脉向前移位，考虑主动脉分支破裂出血进入左侧胸腔可能病例分析会诊：医务部主任大外科主任神经外科主任耳鼻喉科主任胸外科主任心脏外科主任骨科主任血管外科主任放射科主任普外科主任病例分析诊断：多发伤：1.失血性休克2.重型颅脑损伤，脑挫裂伤，颅底骨折，颅骨骨折，3.双肺挫伤，呼吸衰竭，肋骨骨折，左侧血气胸，4.脊柱T8-12爆裂性骨折5.鼻出血。。。。。。

患者13小时总入量15633ml，总出量12945ml,其中胸腔引流1250ml,口鼻腔引流液8240ml，尿量3455ml13小时输血悬浮红细胞19.5U,新鲜冷冻血浆4600ml，冷沉淀20U，机采血小板1U病例分析病例分析允许性低血压大量晶体液的输注优点：提升血压，稳定循环缺点：稀释凝血因子，加重凝血病，增加出血允许性低血压推荐意见：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg,以保证重要脏器的根本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏〔D级〕——低血容量休克复苏指南〔中华医学会重症医学分会〕允许性低血压Recommedation18:Werecommendatargetsystolicbloodpressureof80-100mmHguntilmajorbleedinghasbeenstoppedintheinitialphasefollowingtraumawithoutbraininjury.〔Grade1C)ManagementofbleedingfollowingmajortraumaanupdatedEuropeanguideline2021提醒：三类人不适合允许性低血压颅脑损伤既往有高血压患者老年人允许性低血压液体复苏的选择Crystalloidsbeappliedinitiallytotreatthebleedingtraumapatient(Grade1B)Hypertonicsolutionsalsobeconsideredduringinitialtreatment(Grade2B)Colloidsbeconsideredwithintheprescribedlimitsforeachsolutioninhaemo-dynamicallyunstablepatients(Grade2C)ManagementofbleedingfollowingmajortraumaanupdatedEuropeanguideline2021凝血复苏快速识别创伤性凝血病的高危因素防止血液稀释早期输注红细胞/新鲜冰冻血浆/血小板合理使用其他凝血物质〔纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀、Ⅶ因子等〕，止血药物纠正酸中毒，低温，低血钙创伤性凝血病的高危因素24小时内输注红细胞>10U生命体征、凝血功能、HCT等Cotton评分：穿通伤、收缩压<90mmHg,心率>120次/分等BloodReviews23(2021)231-240早期输注RBC、FFP、PLTRBC有利于血小板着边促进凝血酶生成外表的弹性蛋白酶可以激活凝血因子Ⅸ维持血红蛋白70-90g/L各家提出不同的FFP与PRBCS比例，为l：1以至1：6单位失血量约等于1个血容量，或ISS≥30，或PT与APTT>I．5正常宜将输入FFP与PRBC之比，增至1：1PT>18秒，APTT>55秒，出血尚未控制，那么FFP与PRBCs之比应增至1．5：1PLT维持血小板50*109/L对于严重创伤大出血或颅脑损伤的患者维持血小板50*109/L推荐：初始1U机采血小板或者4-5U手工采集血小板血小板输注量作为治疗手段，通常要求将患者血小板计数值纠正至50-70×109/L用量计算：输注血小板数=〔期望到达的血小板计数—输前血小板计数值〕X体外表积X2.5注：体外表积〔M2〕=1+[体重〔Kg〕+身高〔cm〕—160]/100为每M2体外表积含血量，血小板计数单位：血小板数/L疗效评价血小板增高指数CC1CC1=[输注后血小板计数-输注前血小板计数×体外表积〔M2〕]÷输入血小板总数〔1011〕血小板计数单位1011/L，输注后计数为输注后1小时测定值-输注有效者CC1应大于10例：CC1=[〔50×109/L-20×109/L〕×1.7]÷〔3×1011〕=51×109÷〔3×1011〕=17诺其在血管损伤局部控制出血诺其作用在损伤血管局部，局部组织因子暴露，活化血小板产生诺其与组织因子结合启动凝血过程，产生少量凝血酶在药理剂量下诺其直接结合于活化血小板外表引起凝血酶爆发凝血酶爆发导致稳定凝血块的产生，起到止血的作用AdaptedfromHoffmanMetal.,2001.1如果传统治疗后出血及凝血障碍仍然存在(通常情况下患者已接受:

10

单位RBC,8

单位FFP,

8

单位血小板

10

单位冷沉淀)10/8/8/10rFVIIa100µg/kg(roundedtowholeampoule)考虑再次给药(100µg/kg)实验室检查每输4－6URBC后重复血常规检查PT,APTT>1.5倍对照4unitsFFP纤维蛋白原〔FIB〕<1g/L10units冷沉淀PLT<75X109/l4单位血小板补充氯化钙适当的内科治疗预防及纠正低体温

预防及纠正酸中毒纠正凝血障碍纠正肝素过量-纠正华法令过量-应用抗纤溶制剂严重出血及凝血功能障碍的治疗rFVIIa登记数据September200669%survivalrate内科及其它颅内出血内科及其它产科颅内出血心脏外科已知凝血功能障碍性疾病外伤其它外科防止低体温防止低体温，保证体温不低于35度减少创伤暴露血制品和静脉输液加温输注躯体保暖，使用升温装置室内加温纠正酸中毒积极控制出血，稳定循环，改善组织缺血缺氧状态尚无证据显示补充碳酸氢钠可以改善凝血障碍创伤性凝血病：小结〔1〕严重创伤性，失血性休克伴有凝血病的患者要充分注意创伤性凝血病凝血病、酸中毒、低体温是严重创伤、大出血的“致死性三联征〞创伤性凝血病的发生机制包括：凝血物质的丧失〔失血〕、稀释〔扩容、输液、成分输血〕、功能障碍〔酸中毒、低体温、低钙等〕创伤性凝血病：〔小结2〕多发伤的正确检诊创伤急救医师应牢记“CRASH

PLAN〞的检诊程序:1.C(Cardiac)—心脏评价循环状况，有无休克及组织低灌注。2.R(Respiration)—呼吸有无呼吸困难；气管有无偏移；胸部有无伤口、畸形、反常呼吸、皮下气肿及压痛；3.A(Abdomen)—腹部4.S(Spine)—脊柱脊柱有无畸形、压痛及叩