甲强龙在急诊中的应用课件

甲强龙在急诊中的应用急诊科陆一鸣目录糖皮质激素的作用机制甲强龙在ARDS病人中的应用甲强龙在急性脊髓损伤患者中的应用皮质激素在感染性休克中的应用磷脂花生四烯酸磷脂酶A2脂氧化酶 环氧化酶白三烯 前列腺素

NSAID’sCOXICOXII保护性PG致炎症PG抗炎作用的模式甲强龙多环节炎症抑制作用减少白细胞聚集，抑制炎症反应抑制组胺和各种炎性介质的释放减少毛细血管的通透性稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放松驰支气管平滑肌增强传统的支气管扩张剂的效果糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素的免疫抑制作用抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理阻碍原始淋巴细胞的转化、破坏淋巴细胞抑制淋巴因子所引起的炎症反应

与某些实验动物（大鼠和小鼠）相比，皮质醇激素对人类的淋巴系统没有影响。对血细胞的迁移以及某些淋巴细胞株有一定的作用。它们最重要的作用是抗炎症效应。然而，其他一些文献提到其对白细胞可能的直接效应:强的松龙免疫抑制效应的抗白血病特性中性粒细胞单核细胞淋巴细胞嗜碱性粒细胞糖皮质激素的免疫抑制作用脂质过氧化(作用于CNS细胞)脂质双分子层膜蛋白胆固醇来自Hb的金属离子氧自由基细胞膜不可逆损伤糖皮质激素的抑制脂质过氧化作用糖皮质激素增强对应激的抵抗力增加血管对血管活性物质的反应性，升高血压增加肾上腺素受体的表达提高血糖水平，使机体有足够能量对抗应激糖皮质激素对血液与造血系统的作用降低外周血单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性和嗜碱性粒细胞数刺激骨髓造血功能，增加红细胞、血小板和多核白细胞数增加血红蛋白、纤维蛋白含量和缩短凝血时间糖皮质激素的其他作用中枢神经系统：提高兴奋性，出现欣快、失眠，可诱发精神失常骨骼肌：－缺乏时产生肌萎缩－过量则导致类固醇肌病其他：促进胃酸和胃蛋白酶分泌糖皮质激素急性脊髓损伤脓毒血症休克ARDS糖皮质激素在急诊的应用其他急诊疾病甲强龙在其它急诊疾病中的应用哮喘危象变态反应和过敏性休克急性肾上腺功能不全甲状腺机能减退—粘液水肿性昏迷多发性硬化(MS)急性发作和并发急性视神经炎急性感染性多神经炎急性特发性面瘫急性血小板减少性紫癜急性婴儿喉气管支气管炎在肿瘤中的广泛应用：急性肿瘤压迫综合征，高钙血症和溶血性贫血,骨髓增生低下，感染综合症，等等

AcuteRespiratoryDistressSyndrome急性呼吸窘迫综合征同义词休克肺急性肺损伤

(ALI)A

不是成人的意思

ARDS心功能正常的病人出现,急性呼吸功能衰竭伴渗出性肺水肿低氧血症(血液中O2

↓)病情进展导致纤维化常在下列情况下发生:直接导致肺部组织损伤肺炎(X线/药物/误吸/感染/烟雾/胸部损伤…)肺外原因烧伤/休克/创伤/严重感染/脂肪栓塞/人工通气...ARDS的定义

该病人60多岁，恶性肿瘤术后，发生多种并发症包括深静脉栓塞，肺栓塞以及会阴部脓肿，并出现低氧血症以及两肺浸润影，没有左房压力升高的迹象。ARDS炎症期多种细胞因子活化(TNF-,IL-1...)纤维增生期肺细胞,纤维原细胞增生(IL-6和/或IL-8诱导下)最后为纤维化期胶原纤维大量积聚预后死亡率可高达70%.是一种病情发展迅速的综合征ARDS的分期基于糖皮质激素具有多种抗炎特性的认识: -抑制TNF-

以及IL-1的产生-膜稳定作用-灭活补体级联反应…由上述特性推测，危重病人(感染性休克-ARDS)使用糖皮质激素可能获益。

激素作用原理：增加心搏出量，减少周围血管阻力，保护细胞膜的完整性，阻止肺栓塞。上世纪70年代ARDS治疗策略临床研究:静脉使用甲强龙预防或治疗早期ARDS病人。给药方法:短期(<48h)大剂量静脉给予

甲强龙(30mg/kg，每6小时一次)。结果:甲强龙未能改善肺功能，且增加了病人的感染率。结论:本研究不支持对ARDS早期病人使用甲强龙。Weigeltetal-Arch.Surg.1985

«早期使用皮质激素治疗呼吸衰竭

»上世纪80年代ARDS治疗策略甲强龙长疗程对ARDS的疗效(Meduri)背景---目前尚无能显著改善急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病程的有效药物治疗方案，ARDS的病死率仍在50%以上。目的---确定长疗程甲泼尼龙(甲强龙)治疗对难治性ARDS患者肺功能及病死率的影响。设计---随机、双盲、安慰剂－对照试验。地点---4个医学中心的内科加强监护病房(MICU)。参加者---24例重症ARDS患者，呼吸衰竭第7天时肺损伤评分(LIS)无改善者。药物干预：16例患者接受甲泼尼龙(甲强龙)治疗，8例接受安慰剂。甲泼尼龙(甲强龙)的起始剂量为每天2mg/kg，连续用药32天。4例患者治疗10天，LIS评分改善不及1分，被单盲转至另一组治疗。主要预后指标：

主要肺功能改善率及病死率，次要预后指标为多器官功能障碍综合征(MODS)及院内感染的改善。甲强龙长疗程治疗对ARDS的疗效甲强龙显著改善肺功能及MODS评分甲泼尼龙(甲强龙)安慰剂43210135710LIS3002001000135710PaO2:FiO2试验天数试验天数**3210135710MODS评分试验天数**P<0.01P<0.001†*††††††††FiO2:吸入氧分数LIS:肺损伤评分MODS:

多脏器功能障碍综合征评分甲强龙显著改善试验第10天时各观察指标*数据表示为绝对值或均值SEM;NA:未比较;FiO2:吸入氧分数;MODS:多器官功能障碍综合征感染次数除以治疗天数,乘以100*甲强龙具有良好的安全性

数据以例数(％)表示。除了血红蛋白比试验起始时降低>0.20g/L外(P=0.03)，其余各项两组无统计学差异*长疗程甲强龙可抑制难治性ARDS病人全身炎症反应

病人存在控制炎症反应的内源性糖皮质激素不足ARDS病人存在全身炎症诱导的周围组织对糖皮质激素抵抗糖皮质激素和细胞糖皮质激素受体间藕连能力下降

以上证据表明这类病人存在内源性糖皮质激素分泌不足，炎症又导致免疫细胞对糖皮质激素存在抵抗。Meduri2002-Am.J.Respir.Crit.CareMed.165(7):983-991核因子-B(NF-B)

和糖皮质激素受体-(GR-)对炎症反应的调节作用恰恰相反。NF-B

具有促进炎症发生的作用

GR-

有助于抑制炎症反应

炎症前/抗炎症级联反应刺激因子:TNF-

p65p50I

Bp65p50I

BmRNATNF-

-IL1-IL6…

炎症前级联:NF-B〦炎症平衡①②③④

图例①=刺激因子②=蛋白酶降解IB③=激活NFB④=转导⑤=产生mRNA⑥=产生细胞因子⑤⑥失活的NF

B激活的NF

Bp65p50mRNAGR-

+GC①NFB失活IB

②IL10③④抗炎症级联GR-

〦平衡糖皮质激素或氢化可的松图例①=皮质激素②=活化糖皮质激素受体-

③=使(GR-NFB)复合物失活④=转导⑤=产生mRNA⑥=产生IB和IL10⑦=通过IB使NFB失活⑧=IL10封闭作用，使IB降解⑤⑥⑦⑧I

B炎症得到控制2002年出版的Meduri’s研究是对1998年出版的24例病人临床研究中的17病人进行的体外研究Medurietal:Jama1998«长期使用甲强龙治疗难治性ARDS病人疗效研究

»1998

临床情况16例使用甲强龙-8例使用安慰剂†2/16†5/82002理论解释11例使用甲强龙-6例使用安慰剂-主要观察指标 -肺损伤指数(LIS) -死亡率-次要观察指标: -MODS评分 -院内感染情况-血浆TNF-

,IL1ß,IL6,IL10,

皮质醇,ACTH-NF-BandI-B,等…尽早、足量使用甲强龙可预防急性成人呼吸窘迫综合症的发生92位严重创伤病人均接收标准急救治疗，其中47人还接收甲强龙治疗（30mg/kgIV,4小时后重复一次）。C.J.VANDERMERWE:A.F.LOUW:D.WELTHAGEN,H.S.SCHOEMAN.Adultrespiratorydistresssyndromeincasesofseveretrauma-theprophylacticvalueofmethylprednisolonesodiumsuccinate.SAftMedJ1985,67:279-284

甲强龙的一个突出和重要的作用是增加心博出量和减少周围血管阻力，使心肺功能迅速得到调整。成人呼吸窘迫综合症的发生率%302010使用组未用组6.4%24.5%P<0.05甲强龙在急性脊髓损伤（ASCI）病人中的应用中国的创伤及ASCI创伤增多：交通意外，暴力事件急诊医生与骨科专家共同面对日益增加的ASCI无法获取政府或专业学会来源的统计数字因地理、交通等状况导致地域间、医院间病例数差异很大LateralCervicalSpineRadiograph

(IncompleteVisualization)

急诊医师与ASCI几乎首先接触每一例ASCI患者：从现场－急救车－急诊科(EMS)治疗目的：生命支持，缓解痛苦，功能保护，远期后果急诊医师的临床实践与患者的生命和生存状态、质量休戚相关EmergencyMedicalServices(EMS)可能预防的神经学损害初始未能识别，没有特别查体或被其他损害掩盖SCI的继发效应发生，包括水肿和／或缺血不适当的氧合和／或低血压加重初始SCI不适当的脊椎制动加重初始SCISelekiBR,etalAustralianandNewZealandJofSurgery56:567-76ToscanoJParaplegia26:143-50急性脊髓损伤——继发损伤动物实验：脊髓损伤3-4小时后会出现中央出血坏死，很快发展成在损伤部位出血然后具高脂含量的神经细胞膜自我破坏——脂质过氧化过程*DatafromPNUfile继发脊髓损害医生经常认为大部分脊髓损害发生在损害当时，但它的确可以继发于初始损伤与急诊医师最为相关的工作是最大限度地预防和减轻继发损害YoungWJofEmergencyMedicine11:13-22继发脊髓损害不适当的操作手法小心的操作手法可以预防脊髓损害的加重非常重要的假定：认为有脊髓损伤因而时刻保护它，直到该诊断被排除低氧血症和低血压对损伤的急性反应水肿、出血、损伤神经元释放代谢性活性物质YoungWJofEmergencyMedicine11:13-22脊髓损作的病理生理变化急性CNS损伤的病理生理变化很快，伴水肿，明显缺血和组织结构改变1不使用任何药物伤后12-14小时仍然能够逆转这些已经发生的变化，改善预后21.BraughlerJM等,JNeurosurg.1985;62;8062.高立达、陈东《国外医学神经病学神经外科学分册》1994;21(2);P88-91甲泼尼龙的作用机理提高神经元中酶的活性抑制脂质水解作用—稳定细胞膜抑制钙离子介导的神经元丝的水解—减缓细胞衰亡促进神经原兴奋和突触的传递脊髓微血管渗透性的保护细胞膜脂质双分子层断裂产生自由基脂质过氧化甲强龙可以保护细胞不受进一步破坏甲泼尼龙的作用机理动物实验发现（当有氧环境转为无氧环境时）过氧化物和氢氧根的产生能促进脂质过氧化。研究发现在不同实验中大剂量的甲强龙都具有抗氧化、抑制脂质过氧化的作用。以上发现刺激了人们开始NASCIS研究

(NationalAcuteSpinalCordInjuryStudy)甲强龙：为什么？甲泼尼龙急性脊髓损伤的临床研究NASCISI JAMA1984;251:45-52NASCISII ThenewEnglandJournalofMedicine1990;332(20)1405-11NASCISIII

JAMA1997;277(20);1597-1603NASCIS：全美急性脊髓损伤研究组甲泼尼龙急性脊髓损伤的临床研究

NASCISI:100mg和1000mg

两组间疗效无差异

NASCISII:伤后12h内，30mg/kg于15分钟内静注；随后5.4mg/kg/h静脉维持23小时。结论：

脊髓损伤后8h内大剂量甲强龙治疗对提高神经系统恢复率有显著统计学差异NASCISIII499例病人随机试验

(adm.time<8h)166例:MPS30mg/kg冲击+5.4mg/kg/h×24h167例:MPS30mg/kg冲击+5.4mg/kg/h×48h166例:TM*2.5mg/kg/6h×48h*TM：脂质过氧化抑制剂，有效保护细胞，非糖皮质激素研究目的：比较甲强龙用药24h、48h或替拉扎特用药48h的效果。

甲强龙用药24小时、48小时或甲磺酸替拉扎特用药24小时治疗急性脊髓损伤的疗效BrackenB.etal.1997-JAMA277(20):1597-1604.

NASCISIII结论NASCISIII表明ASCI病人在受伤后3小时内必须接受甲强龙治疗，治疗需维持24小时。若甲强龙治疗开始过晚(

受伤后3~8小时),

没有明显并发症的情况下，需予甲强龙维持48小时。

甲强龙用药24小时、48小时或甲磺酸替拉扎特用药24小时治疗急性脊髓损伤的疗效BrackenB.etal.1997-JAMA277(20):1597-1604.

NASCISIII对于ASCI：ASCI是一种特别损伤，早期处理是否得当决定性地影响患者预后有潜在SCI患者的最佳预后取决于怀疑到这种损伤并且预防继发损伤甲泼尼龙是唯一被证实具有减轻ASCI继发损伤的糖皮质激素缩短反应时间、最佳化改善ASCI患者远期预后是急诊医师和专科医师的共同使命皮质激素在脓毒血症休克中的应用SevereSepsis&SepticShockManagement«

Canwedobetter?

»病原菌感染逐渐演进的三个相关性概念(主要是革兰阳性菌和革兰阴性菌，但其他如

病毒、

原虫等）病初（感染）病人出现局部反应

发热(或体温过低),寒颤,呼吸急促以及心动过速…随后病原菌在血流中播撒(脓血症-严重脓血症)导致重要脏器出现严重功能不全…最后

重要脏器功能衰竭伴严重低血压(败血症性休克

)严重低血压以及多脏器功能衰竭(MODS)脓血症–严重脓血症–脓毒血症性休克的定义需入住ICU病人反应由TNF-,IL-1,IL-6,干扰素,LB4,PAF,以及补体等介导治疗清除感染源使用抗感染药物稳定血流动力学:补液–液体复苏多巴胺–去甲肾上腺素机械通气-气管插管预后全球死亡率>25%脓毒血症性休克

脓血症

CO脓毒血症性休克严重脓血症M.O.F.脓血症–严重脓血症–脓毒血症性休克背景(1)甲基强的松龙(Solu-Medrol

)以往治疗感染性休克，先以30mg/kg体重静脉注射，继以5mg/kg/h输注9小时。问题:

大剂量的甲基强的松龙并没有降低病死率，因此不主张将其作为辅助用药。1995年,对1966到1993年间进行的所有随机对照研究资料进行了荟萃分析结果:使用大剂量甲强龙的方案被废弃。Lefering&al1995:Crit.CareMed.

«

皮质激素在脓毒败血症和感染性休克中的使用争议：一项荟萃分析

»对退伍军人的研究:N.Engl.J.Med.1987«

大剂量甲强龙对有脓毒败血症临床表现病人死亡率的影响

»

Peduzzi:临床对照研究1991«

老年病人使用皮质激素治疗脓毒败血症的协作研究

»背景(2)关于在感染性休克合并隐匿性肾上腺功能不全以及/或存在周围糖皮质激素抵抗综合征的病人中使用激素替代疗法一直有争议。Lefering&al:Crit.CareMed.

1995«

皮质激素在脓毒败血症和感染性休克中的使用争议：一项荟萃分析

»测定感染性休克病人使用促肾上腺皮质激素后的皮质激素水平表明其存在相对性皮质功能不全(增幅<9µg/dL)该研究表明

-至少2/3的严重脓毒败血症病人肾上腺储备功能不足-这类病人在28天时的病死率大约为75%Annane:Jama2000«

…感染性休克的分类…

»Management处理1.早期复苏处理早期复苏EarlyGoal-DirectedTherapy(EGDT)明确诊断抗生素治疗病原治疗补充血容量及给予升压药糖皮质激素控制血糖重组活性蛋白CEGDT:protocolGoalsEGDT<6H是基于糖皮质激素对炎症级联反应作用方面的知识。健康志愿者使用内毒素（脂多糖）的临床试验结果。对脓毒败血症患者进行的相应临床试验。使用激素进行合理替代治疗核因子-B(NF-B)

和糖皮质激素受体-(GR-)对炎症反应的调节作用恰恰相反。NF-B

具有促进炎症发生的作用

GR-

有助于抑制炎症反应

炎症前/抗炎症级联反应刺激因子:TNF-

p65p50I

Bp65p50I

BmRNATNF-

-IL1-IL6…

炎症前级联:NF-B〦炎症平衡①②③④

图例①=刺激因子②=蛋白酶降解IB③=激活NFB④=转导⑤=产生mRNA⑥=产生细胞因子⑤⑥失活的NF

B激活的NF

Bp65p50mRNAGR-

+GC①NFB失活IB

②IL10③④抗炎症级联GR-

〦平衡糖皮质激素或氢化可的松图例①=皮质激素②=活化糖皮质激素受体-

③=使(GR-NFB)复合物失活④=转导⑤=产生mRNA⑥=产生IB和IL10⑦=通过IB使NFB失活⑧=IL10封闭作用，使IB降解⑤⑥⑦⑧I

B炎症得到控制健康志愿者研究情况低剂量氢化可的松(3µg/kg/分钟，共6小时)

在内毒素给予前或同时给予-可预防 -

发热 -心动过速 -血浆C反应蛋白（CRP)水平升高 -血浆TNF-

水平升高-促进 -IL-10的合成-停用氢化可的松可导致炎症反应反跳Barberetal:J.Immunol.1993«

糖皮质激素改变内毒素引起的激素和细胞因子反应

»多中心、随机对照的研究严重脓毒血症患者300人+250gACTH刺激试验随机分为