腹外疝讲稿课件

腹外疝本课目的:

1、了解肢外疝的种类、类型、发病原因。

2、掌握腹股沟疝的诊断和治疔方法。

3、熟悉腹股沟疝的鉴别诊断。

本课难点:

腹股沟直疝、斜疝和股疝的鉴别诊断。

腹外疝发生的原因有先天性或后天性腹壁组织薄弱和长期、反复性腹内压增高。常见的肢外疝有腹股沟疝、股疝、切口疝、脐疝的切口疝。按其严重程度可分为可复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝二、腹股沟疝

(一)腹股沟区解剖

腹股沟区解剖层次:由浅而深有皮肤"、皮下组织和浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁层腹膜。

腹股沟管解剖:肢股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股管韧带之间的空隙。成人管长4-5cm，由外向内、由上向下、由深向浅斜行。腹股沟管有内环口和外环口。女性腹股沟管有子宫圆韧带通过，男性有精索通过。直疝三角:由腹壁下动脉构成外侧边，腹直肌外缘构成内侧边，腹股沟韧带构成底边。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围组织薄弱，腹股沟直疝在此由后向前突出。

(二)腹股沟斜疝

疝门位于腹壁下动脉外侧，经腹股沟内环脱出，有先天性和后天性两种.

1、诊断要点:

(1)腹股沟区肿块:初期在患者蛄立、劳动、行走、跑步或剧烈咳嗽时出现，平卧后突出的肿块可自行消失。随着病情发展，肿块逐渐增大，自腹股沟下至阴囊内，形如带柄的梨子。

(2)腹部症状:因经常摩擦或轻度炎症，疝内容物与囊内壁发生粘连形成难复性疝。常有右下腹及腹股沟区不同程度的酸胀、下坠和疼痛感。有时也有消化不良和便秘等症状

(3)肠梗阻症状:若疝块不能回复，可形成嵌顿性疝，常出现阵发性腹痛、恶心、呕吐、腹胀和停止排便排气等肠梗阻典型症状。所以凡腹痛或怀疑有肠梗阻的患者，应检查有无腹外疝。2、鉴别诊断:

(1)睾丸鞘膜积液:肿块完全在阴囊内，其上缘可触及，无蒂柄迸人腹股沟管内。发病后从来不回纳。肿块成囊性、弹性感、透光试验阳性。

(2)精索鞘膜积液:肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感。牵拉睾丸时可随之上下移动。无咳嗽冲击感，透光试验阳性。(4)睾丸下降不全:隐睾多位于腹股沟管内，肿块小，边缘清楚，用手挤压时患者有一种特殊的睾丸胀痛感。同时，患侧阴囊内摸不到睾丸(5)髂窝部寒性脓肿:肿块往往较大，位置多偏右，在腹股沟外侧，边缘不清楚，但质软而有波动感。拍片可见腰椎或骶髂关节有结核病灶(2)嵌顿性疝的手法复位:如嵌顿时间在成人3-4小时之内，小儿在8-12小时之内没有腹膜刺激征时可试行手法复位。具体的方法是:患者采头低脚高仰卧位，肌注吗啡或杜冷丁镇静、止痛、松弛腹肌。用手托起阴囊，将突出的疝块向外上方的肢股沟管做均匀、缓慢的挤压式还纳。还纳后观察刀小时，注意有无腹膜炎或肠梗阻表现(3)手术疗法:目前对腹股沟斜疝手术方案有很多种，但总的原则应该是:疝囊高位结扎，使腹膜复位;缝缩扩大的内环，使之恢复到正常大小，防止腹膜再通过内环疝出;利用各种肌膜和腱膜，加强腹股沟管前后壁常用的方法有:疝囊切除，高位结扎术:适用于婴幼儿及斜疝嵌顿及发生肠坏死、局部有严重感染的患者。在内环处显露斜疝囊颈，在囊颈根部用粗丝线做高位结扎或贯通缝合，随即切除疝囊疝修补术:是治疗腹股沟斜疝最常用的手术，修补在高位切断、结扎疝囊颈的基础上进行。内环修补只适用于内环扩大、松弛的病例，而腹股沟管的修补是修补中的主要步骤常用的腹股沟管修补方法有:

Fergusin法:不游离精索，将腹内斜肌下缘和腹横踺膜弓(或联合肌腱)在精索的浅面缝至腹股沟韧带上，加强腹股沟管的前壁。应用于腹横踺膜弓无明显缺损，腹股沟管后壁健全的儿童和青年人的小型斜疝。

Bassini法:游离精索，在其深面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓(或联合肌腱)缝至股沟韧带上，，加强腹股沟管的后壁。适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者Mcvay法:将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓(或联合肌腱)，在精索后方缝于耻骨梳韧带上，加强腹股沟管的后壁，适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人、老人和复发性疝。

Halsted法:将精索移位于皮下，在其深面将腹内斜肌、腹横腱膜弓或联合肌腱与股沟韧带对合缝合，再做腹外斜肌腱膜缝合，加强腹股沟管的后壁。适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，不适于儿童和年轻患者。

Shouldice法:将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶重叠缝合。先将外下叶缝于曲上叶的深面，再将内上叶的边缘缝至髂耻囊上。再将腹内斜肌缝于腹股沟韧带深面。适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝疝成形术:手术步骤先按Bassini法进行，在精索深面用同侧腹直肌前鞘瓣，向外下方翻转缝在腹股沟韧带上。或用移植游离的自行阔筋膜来修补腹股沟管后壁无张力疝修补术

①传统疝修补术的缺点

②无张力疝修补术的优点

③修补材料

④手术方法

适用于巨型斜疝、复发性疝、腹股沟后壁严重缺损、腹横腱膜弓完全蒌缩，不能用于缝合修补的病例（3）经腹腔镜疝修补术①优点②手术需要的设备③方法ⅰ经腹膜前法（TAPP）ⅱ完全腹膜外法（TEP）ⅲ腹腔内网片贴置法④评价(三)腹股沟直疝

经腹前下壁直疝三角脱出之疝称为直疝。其内口位于腹壁下动脉内侧，为后天性。特别容易继发于长期咳嗽、老年慢性支气管炎、前列腺增生等疾病。直疝极少嵌顿。

1、诊断要点：

疝块呈半球形，位于耻骨结节上方，不进人阴囊，在患者直立时出现。平卧时多能自行回人腹腔而消失。回复后，用手指插入腹股沟管外环，常可扪到后壁有较大缺损，咳嗽时有膨胀冲击感。

2、鉴别诊断:

腹股沟直疝和斜疝的鉴别诊断

见下表:

腹股沟斜疝与直疝的鉴别3、治疗:

(1)非手术治疗:直疝属继发疝，应首先治疔引起腹内压增高的疾病，如慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等。若不能控制或另伴有严重心脏病患者，可使用疝带治疗，不宜手术。

(2)手术疗法:除上述情况外，直疝应采用手术治疗。手术的主要环节是修补，加强直疝三角。一般可施行Bassini和Mcvay手术。如发现缺损过大，又无足够和坚实的腹内斜肌、腹横腱膜弓(或联合肌腱)可供缝合，则应利用自身阔筋膜、腹直肌前鞘或人工塑料网、尼龙网、金属网等材料行疝成形术

三、股疝

凡经股环、股管而自卵圆窝突出的疝称为股疝，多见于中年以上的经产妇女。因女性骨盆较阔，陷窝韧带薄弱，股环宽大。股疝的疝环较小，股环周围组织大多是无弹性的韧带，因此极易发生嵌闭。

5.复发性腹股沟疝的处理原则

（1）真性复发疝（2）遗留疝（3）新发疝疝再次修补手术的基本要求1、诊断要点

(1)腹股沟肿块:肿块一般不大，呈半球形隆起，位于腹股沟韧带下方，卵圆窝处。早期易回纳，回纳后因疝块外有较多脂肪组织，疝块并不完全消失。指压耻骨结节外侧约0·5cm处有压痛。

(2)急性肠梗阻症状:疝块可突发嵌顿引起阵发性腹痛、呕吐、腹胀和停止排便排气等典型急性肠梗阻症状。所以，凡急性腹痛的患者，特别是经产妇女，应检查卵圆窝，排除股疝的可能。

2·鉴别诊断:

(1)腹股沟疝:腹股沟斜疝位于腹股沟韧带上方，呈梨形。而股疝位于其下方，多呈半球形。疝块回纳后，压迫内环口咳嗽时，斜疝疝块不出现，而股疝复出。腹股沟直疝也位于腹股沟韧带上方，手指检查直疝三角，腹壁有缺损。

(2)大隐静脉曲张结节:指压股静脉近倪端可使大隐静脉曲张结节膨胀增大，而股疝则否。大隐静脉曲张常有下肢其它部位静脉曲张。(3)腹股沟淋巴结肿大:嵌顿股疝应与急性淋巴结炎相鉴别。后者常呈椭圆形，虽有压痛，但没有剧烈腹痛、恶心、呕吐等急性肠梗阻症状。

(4)髂腰部寒性脓肿:多位于腹股沟外侧，偏髂窝处，有较明显的波动感。X线拍片可见腰椎或骶铭关节结核病变3、治疗:

股疝极易嵌顿和绞窄，故一旦明确诊断应行手术治疗。手术方法很多，依不同的手术进路可分为三类。

(1)低位手术途径:在腹股沟韧带之下经股部行股疝修补术。处理疝囊后，在腹股沟韧带下方将股管口封闭。该手术的优点是切口小，损伤小，操作简单。缺点是往往暴露不充分，高位结扎疝囊差，复发率高。本法不适于嵌顿性股疝(2)高位手术途径:即经腹股沟管施行手术。修补时常用Mcvay法。本法显露疝囊充分，可高位结扎疝囊，修补后效果好，复发率低，对嵌顿或绞窄性股疝尤为适用。

由于手术操作欠佳，腹部切口感染，全身营养状态差，腹内持续高压等因素，切口愈合后，腹壁薄弱，形成切口疝。

1、诊断要点:

1、诊断要点:

腹壁切口处有肿块突出，腹内压增高时更为明显，平卧时消失。大的或巨大切口疝可引起腹部不适和牵拉感，伴消化不良、腹胀、腹部隐痛和慢性便秘等症状。

检查时，切口瘢痕处可见柔软肿块，疝内容回纳后，可清楚地摸到疝环的边缘。2、治疗:

(1)非手术治疔:仅适用于年老体弱，不能耐受手术或有顽圊性剧咳不能控制者。方法是用弹性绷带包裹腹部，或用疝带固定在疝环处，防止疝内容物膨出。

(2)手术疗法:是腹壁切口疝的主要治疗方法。单纯修补术适用于腹壁缺损不严重的患者。常可在无张力的情况下缝合疝环的边缘。成形术适用于疝环巨大，腹壁严重缺损，无法做到无张力对合缝合的患者。可用自体阔筋膜或人