呼吸机相关性肺炎2245课件

呼吸机相关性肺炎VAP的定义呼吸机相关性肺炎（ventilation-associatedpenumonia，VAP）气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染

VAP的流行病学根据患者人群不同，患病率介于6-52%不等整个MV过程中，肺炎危险性平均每天增加1%不同医院中VAP的病死率为24-76%接受MV的ICU患者，一旦出现肺炎，病死率可增加2-10倍VAPrate（infections/1000days）PercentileTypeofICUNo.ofinfectionsVentilator-daysInfectionRate%10%25%50%75%90%Coronary78379620.550.00.03.16.411.2Cardiothoracic2301294517.770.02.45.111.815.5Medical65225228.860.01.93.66.79.6Medical-surgicalMajorteaching6752727924.740.02.84.97.812.1AllothersNeurosurgical196815024.051.75.39.617.419.4Pediatric32206115.530.00.02.24.39.0Surgical5082004925.342.25.18.313.818.4Trauma80198440.32-----Respiratory97510219.01-----上海市VAP与NNIS比较（2005）VAP病原体细菌占90%以上混合感染占40%GNB85%，

GPC↑52%，尤MRSA早发性VAP：以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等常见晚发性VAP：以绿脓杆菌、不动杆菌等耐药菌多见VAP病原体病原体早发N＝39(%)

晚发N＝137(%)

合计N＝176(%)

不动杆菌3(8)43(31)46(26)MRSA7(18)31(23)38(22)嗜血杆菌10(26)20(15)30(17)MSSA8(21)21(15)29(17)假单胞菌1(3)13(10)14(8)肺炎链球菌8(21)1(1)9(5)394例纤支镜标本定量培养BAL≥10000CFU/ml或PBS≥1000CFU/ml医院内肺炎病原早期链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数中期晚期135101520VAP发病机制病原体来源：患者呼吸道和消化道的定植菌医疗设备的致病菌(呼吸机／导管)环境的致病菌(空气／水／飞沫等)其他病人和工作人员携带致病菌的传播VAP发病机制传播途径：误吸正常人危重症患者经空气血源性感染？？？VAP的诊断第一步为临床诊断（初筛）必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性69%，特异性75%VAP的诊断第二步确定肺炎的微生物学病原下呼吸道标本的培养血培养胸水培养VAP的诊断呼吸道标本气管内吸出物（endotrachealaspirated，ETA）支气管肺泡灌洗（bronchealveolarlavage，BAL

）或保护性标本刷（protectedspecimenbrush，PSB）VAP的诊断BAL或PSB，经纤支镜进行优点：直视，在病变部位直接取样缺点：纤支镜消毒有创，低氧血症、出血、心律失常等并发症抗生素治疗后，阳性率下降假阴性结果的判断VAP的诊断有创or无创？迄今为止有创技术并没有成为HAP和VAP诊断的常规技术目前无VAP的诊断金标准ETA定量细菌培养：用于区别感染（高菌落计数）污染（低菌落计数）106cfu/ml时敏感性为38%～91%特异性为59%～92%诊断价值接近PSB/BAL气管吸出物具有较好的敏感性和特异性诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌ETA（106/ml)纤支镜引导PSB（103/ml)远端气道盲插PSB远端气道纤支镜引导PSB远端气道BAL液（104-5/ml)敏感性%特异性%PPV,%NPV,%769752866199015308170454481775073188219PPV=阳性预测值;NPV=阴性预测值ATS2005HAP指南及autopsystudyofKirtlandSH.Chest1997;112:445-457.应当及时留取气管内吸取物或盲法采样新的诊断技术支气管肺泡灌洗液中髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度分泌物中弹性蛋白纤维——坏死性肺炎血清前降钙素C反应蛋白(CRP)VAP的诊断结果分析难点——培养出的细菌是致病菌or定植菌VAP的诊断基本确定：痰定量培养到细菌浓度≥106/ml纤维支气管镜或ETA分离到的细菌≥105/ml(半定量培养++)BAL≥104/ml(半定量培养+～++)PSB≥103/ml(半定量培养+)血培养及胸水培养分离出病原体VAP的诊断有参考意义：合格痰标本优势菌中度以上生长（≥＋＋＋）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)入院3天多次培养到相同细菌肺炎支原体抗体≥1：32，军团菌抗体≥1：320

Temperature(℃)36.5and38.4038.5and38.91

＞39.0or＜36.02Bloodleukocytes/cubicmm4,000and11,0000<4,000and>11,0001TrachealsecretionsFew0Moderate1Large2Purulent1临床肺部感染评分（Simplified

clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS评分）诊断HAP和VAP

SimplifiedclinicalpulmonaryinfectionscoreOxygenationPaO2/FiO2,mmHg>240orpresenceofARDS0

<240andabsenceofARDS1ChestroentgenogramNoinfiltrate0Patchyordiffuseinfiltrate1Localizedinfiltrate2VAP的治疗一般治疗护理及胸部理疗气溶胶吸入和气道湿化抗生素的选用VAP的治疗——护理及胸部理疗翻身、拍背、振动吸痰体位引流人工气道护理做得好，对肺部感染的治疗作用超过抗生素使用VAP的治疗——气溶胶吸入和气道湿化上呼吸道具有加温加湿的作用

呼吸道不显性失水250ml/24h

注:绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量(mgH2O/L)

相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时应携带的潮湿气体相比的相对比例

(%)

VAP的治疗——气溶胶吸入和气道湿化人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死肺部感染合适的温度和湿度非常重要！VAP的治疗——抗生素的选用根据临床诊断过程分为两个阶段经验性选用——早期病原菌不明确，对于病人的存活非常关键，初始延迟及不适当治疗可以独立的增加几乎7倍的死亡危险性后期调整——后期病原菌明确，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药VAP的治疗

——初始经验性抗菌药物的选择结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况患者的年龄、肝肾功能本科室、地区病原菌及耐药情况药代和药效学借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南初始经验性抗生素治疗——

不伴有MDR病原体感染高危因素的早发HAP和VAP可能存在的病原体：肺炎链球菌

流感嗜血杆菌

甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌

抗生素敏感的肠道G－杆菌

大肠埃希氏菌

肺炎克雷伯菌

肠杆菌属

变形杆菌

粘质沙雷菌

推荐抗生素头孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416初始经验性抗生素治疗——

伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP可能存在的病原体：

MDR病原体铜绿假单胞菌

肺炎克雷伯菌

(ESBL+)不动杆菌属MRSA

嗜肺军团菌抗生素联合治疗抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青霉烯类或ß-内酰胺/ß-内酰胺酶抑制剂＋抗假单胞菌氟喹诺酮类或氨基糖甙类＋利奈唑胺或万古霉素或替考拉宁初始经验性抗生素静脉给药剂量

晚发或MDR－HAP、VAP、HCAP抗生素剂量抗生素剂量抗假单胞菌头孢类氨基糖苷类头孢吡肟1.0-2.0gq8-12hGMTBM7mg/kg•d7mg/kg•d头孢他啶2.0gq8hAMK20mg/kg•d碳青霉烯抗PA-FQSIMP0.5q6h或1.0q8hLVFCIP750mgqd400mgq8hMEP1.0q8h万古霉素15mg/kgQ12h-L/-LAI

Cef/SulPiP/Taz2.0q8h

4.5q6h利奈唑胺600mgq12h1.肝肾功能正常2.2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南的推荐剂量VAP的治疗——后期调整调整依据初始经验抗生素治疗的反应致病原的类型及抗生素的药敏结果VAP的治疗——后期调整确定不是感染：停用抗菌药物致病菌明确，感染控制：广谱抗菌药物窄谱抗菌药物联合单用疗程VAP的治疗——后期调整病原体首选次选铜绿假单胞菌哌拉西林、头孢他啶、美洛西林、替卡西林亚胺培南、左氧氟沙星、或加氨基糖苷类格兰阴性杆菌哌拉西林、泰门汀、第3.4代头孢菌素、亚胺培南、美罗培南左氧氟沙星、或加氨基糖苷类嗜血流感杆菌氨苄西林、头孢孟多头孢呋辛、第3.4代头孢菌素金葡菌萘夫西林、苯唑西林头孢孟多、万古霉素肺炎链球菌青霉素、红霉素、头孢唑林头孢呋辛、头孢呋肟厌氧菌青霉素、克林霉素或加甲硝唑支原体红霉素、甲红霉素、罗红霉素四环素真菌氟康唑、卡泊芬净伏立康唑、米卡芬净、两性霉素呼吸机相关性肺炎常见致病菌的抗生素治疗VAP的治疗——后期调整疗程：8天疗程8天疗程组15天疗程组P28天病死率18.8%17.2%>0.05复发感染率28.9%26.0%>0.05无抗菌药物天数13.18.7<0.001多药耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98哪些VAP患者不适合8天疗程免疫缺陷患者起始抗菌药物治疗无效者多药耐药菌感染者复发风险高患者VAP治疗失败的原因VAP诊断错误不存在肺炎其他感染问题其他非感染性问题怀疑的病原菌错误原来的病原菌持续存在致病菌对选用的抗生素不敏感局部的抗生素浓度不足感染的转移灶宿主防御缺陷VAP治疗失败的原因继发感染性肺炎反复发生的肺炎不同的致病菌肺外感染同时发生的感染或继发感染器官功能不全SIRS、败血症休克、多器官功能障碍综合征纤维增生期的ARDS药物毒性包括药物热、过敏、器官功能不全VAP治疗失败的对策全面检查分析，重新作诊断抗生素的调整VAP的诊治流程图VAP的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，胃肠动力药，早期的胃造瘘和应用空肠营养与患者体位相关策略：保持半卧位(30～45°)，应用动力翻身床邱海波中华急诊医学杂志2004VAP的非抗生素防治策略与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力(25～30cmH2O)和持续声门下吸引机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等邱海波中华急诊医学杂志2004控制医院感染

最简单、最有效、最方便、最经济方法严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20~30％

洗手VAP预防措施总结预防措施分级说明更换呼吸机管路时间间隔不少于7dA更为频繁的更换无益选择性胃肠道去污染A对病死率无影响可以进行声门下分泌物吸引的气管插管B需要特殊的气管插管吸引系统用人工鼻代替加热湿化器B应用人工鼻后气管插管阻塞的比例增加运动床治疗B5想随机试验中，仅有1项显示肺炎发生率下降；其余4项仅有下降趋势经口气管插管B根据1项研究结果推荐不改变胃液pH值的消化性溃疡预防措施B近期多中心实验显示无差异抬高床头C降低气管插管患者