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文档简介

河南省病历书写基本规范实施细则

（2011注解版第8第八章

辅助检查报告单HenanProvinceZhigongHospital(二)检查内容包括X线、CT、磁共振、心电图、心功能、超声、核素扫描、肺功能检查、内窥镜检查、细胞和组织病理检查等。第一百六十四条

申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求：(一)申请单和报告单项目填写齐全。(二)申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。

(三)申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。(四)申请单与报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。

(五)临床检验报告内容包含检验值参考范围、异常结果提示、危急值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需报告的内容。第一百六十五条

设输血科的医疗机构，配发血报告单（输血记录单）在正常工作时间内由检验者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替；签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。卫生部卫医发（2000）184号《临床输血技术规范》的通知中第二十五条规定：“第二十六条凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：①标签破损、字迹不清；②血袋有破损、漏血；③血液中有明显凝块；④血浆呈乳糜状或暗灰色；⑤血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；⑥未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；⑦红细胞层呈紫红色；⑧过期或其他须查证的情况。”非专业人员无法完成上述要求。卫生部医管司2010年9月27日颁布的《医院工作制度与人员岗位职责》中，“第十一、查对制度中4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。”按卫生部要求，非注册医生或护士很难完成上述取血时的要求；即便可以完成，其资质和责任承担能力（职责范围）将会受到质疑；而临床用血很少由临床医生到输血科取血。所以医院可以组织固定的注册护士送血到病房，就不存在上班时间如果工作走不开无法取血问题。

第一百六十六条

检查报告单在病历中按顺序排列在检验报告单之前；检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。第一百六十八条

检验报告单(一)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、检验项目、检验结果、报告日期、报告人员及审核人签名或印章等。(二)检验发现异常时应附正常值；需报告危急值者按有关规定执行。第三节

检查单第一百六十九条

检查申请单(一)患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治医师填写。(二)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号），病情摘要、尤其是检查理由，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查部位和要求，申请日期、申请医师签名或印章等。

第一百七十条

检查报告单(一)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员与审核人签名或印章等。(二)报告单应描述检查所见异常改变并提示可能符合的疾病。

注：辅助检查报告单强调客观性、专业性、及时性。He

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