高血压健康管理服务规范课件

高血压健康管理服务规范

1主要内容相关知识高血压健康管理服务规范公共卫生考核标准材料准备

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高血压流行的一般规律（1）高血压患病率与年龄呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；4全国四次高血压调查患病率比较：为调查当年全国估计患病率。

:为年龄标化患病率。与1991年相比，患病率的相对增长量为30.9%，患病人数的绝对增长量为9千万人。6高血压知晓率、治疗率及控制率

(1991，2002)7高血压的危险因素国际公认1.体重超重和肥胖（BMI≥24）或腹型肥胖（男≥85cm、女≥80cm）2.饮酒3.膳食高钠盐其他研究：高血脂、遗传、缺乏体力活动、钙8血压水平的定义和分类类别收缩压舒张压正常血压＜120＜80正常高值120~80~高血压≥140≥901级高血压（轻度）140~90~2级高血压（中度）160~100~3级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩性高血压≥140＜909按危险分层，量化地估计预后其它危险因素和病史1级SBP140~DBP90~2级160~100~3级≥180≥110无其它危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素，靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危11

非药物治疗改变生活方式，消除不利于健康的行为和习惯，达到预防和控制疾病的发病危险。健康四大基石：合理膳食适量运动戒烟限酒

心理平衡12减轻体重，BMI≤24采用合理膳食限制钠盐每人每日<6克减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量<20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟13高血压健康管理服务规范高危人群的筛查患者的发现、登记规范化管理的内容、要求14高血压重点人群（高危人群）

具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：1.120－139mmHg和或80－89mmHg之间2.超重或肥胖（BMI≥24）3.高血压家族史（一、二级亲属）父母子女，兄弟姐妹；祖孙，姑叔侄，姨舅甥15高危人群的筛查（1）35岁首诊测血压（2）首次≥140/90mmHg，去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。（3）首次≥130/85mmHg，建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育

17患者的发现渠道1.机会性筛查（被动）就诊发现：诊疗过程社区测量点：如药店、医院、居委会、宣传日

优点：简便易开展，对资源要求比较低

缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区182.高危人群筛查（主动）

--35岁以上患者首诊测量血压门诊--高危人群筛查：血压正常高值、超重、35岁以上、过量饮酒、家族史、高盐优点：筛查效率比较高缺点：需要政策支持，需要医院的配合19

3.建立健康档案建立健康档案时的血压测量、问病史优点：在发现高血压患者及高危人群的同时可以发现其他相关信息缺点：需要较多资源支持204.健康体检：从业人员健康体检，单位组织健康体检；无症状患者5.收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压患者信息

21推荐采用方法开始：逐步开展健康档案的建档（主要发现）和首诊测量血压和机会性筛查（补充发现）最终：全面建立社区健康档案和高危人群筛查（主要发现），机会性筛查和执行首诊测量血压（补充发现）规定22登记内容1.基本信息：姓名、性别、年龄、婚姻、联系方式：住址、电话2.病史：现病史、既往史，用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒）3.体格检查：身高、体重、腰围、臀围、心血管检查（血压、心率）、神经系统等4.实验室检查血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能24高血压规范化管理

1.原则（1）首次随访时-进行危险分层（2）实行分级随访和管理（3）制定个体化随访管理方案（4）监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效，填随访表252.规范化管理的内容

（1）血压动态情况：测量、记录、分析、评价控制情况；指导患者自我监测和记录。（2）健康行为改变：记录不健康生活方式和危险因素，健康教育，普及健康知识，提供健康处方和消除行为危险因素的方法和技能27（3）督促规范药物治疗：就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。（4）督促定期化验检查：分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。28

健康体检内容血压、体重、随机血糖、一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查表

30规范化管理要求—三级管理（1）管理对象：高危、很高危（2）管理要求：至少1个月随访一次立即药物治疗、调整强度和力度

关注病情发展和副作用

每年至少一次健康体检（可与随访相结合）32管理的形式门诊随访管理：定期就诊社区个体随访管理：卫生资源充裕社区群体随访管理：卫生资源不很充裕；高血压俱乐部或高血压管理学校33血压控制效果评估优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（>9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6-9个月）；不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以上（<6个月）。

34高血压患者转诊原则：—确保患者的安全和有效治疗；—尽量减轻患者的经济负担；—最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。转出：社区-医院转入：医院-社区35

4.转诊-转出(1)经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗；(2)规律药物治疗2-3个月，降压效果不满意者；(3)血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；

36(4)血压波动很大，临床处理困难者；(5)出现高血压急、慢性并发症的症状；(6)出现新的严重临床情况或靶器官损害；(7)患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应；(8)重度高血压（收缩压≥180mmHg，和／或舒张压≥110mmHg）的患者

37(9)高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100mmHg或在原血压基础上降低20%-25%后尽快转诊；(10)妊娠或哺乳期有高血压的妇女；(11)其他难于处理的情况。对于病情危急（如高血压危象）的患者，在转诊前要先进行适当处理，后转诊

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4.转诊-转入同时符合下列情况的患者（1）诊断明确；（2）治疗方案确定；（3）血压和伴随的临床情况已经控制稳定

39公共卫生考核内容筛查（2项）规范管理（3项）管理效果（1项）40一、高血压筛查

1.筛查（1）定义：对辖区内重点人群开展高血压的筛查,发现高危对象与患者进行确诊,对原发性高血压患者建档纳入健康管理。（2）评价标准与方法：查重点人群健康档案、体检、家访、就诊等有关资料信息，核对健康档案或慢性病人随访记录；41（3）指标要求：健康管理率城市达50%，农村达30%提供：应管理数、已管理数、健康管理率高血压健康管理率=年内已管理高血压/年内辖区高血压患病估算总人数×100%）年内辖区高血压患病估算总人数-应管理数（患者数）估算：成年人口总数×成年人患病率42通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本地区近期高血压患病率指标。例：以社区18岁以上人口数（社区总人口的70％计算）×该年龄段的高血压患病率（18.8％）43（4）评分：记录及结果统计得2.5分每下降1%，高血压管理率城市扣0.3分,农村扣1.0分；扣完10分为止城市=17%,0.1分；农村=20%，0分（5）考核要求：健康档案、随访记录（纸质或电子-软件录入）、患者已登记在册，提供患者数442.（1）35岁以上居民患者首诊测血压（6分）城市≥90%，农村≥50%；查门诊日志，抽查首诊病人30人，测血压的例数。评分：城市<90％，农村<50%,每发现1例扣1.5；1例虚假者扣3分，扣完6分为止城市：≥27例满分，=24例，得1.5分农村：≥15例满分，=12例，得1.5分45（2）高危人群每半年至少测一次血压（9分）高危人群：血压正常高值、超重、饮酒者，20人测血压记录例数，筛查记录表测血压率=已测血压人数/应测血压人×100%）城市≥80％，农村≥40％。46评分：城市<80%，农村<40%，每发现1例未测血压扣2分；1例虚假者扣3分，扣完9分为止城市：≥16例，满分；=12例，得1分农村：≥8例，满分；=4例,得1分47二、高血压患者规范管理

1.高血压患者管理能力建设中心专职、站兼职人员负责随访管理工作。提供：工作职责、年度工作计划、总结；业务培训，掌握高血压、糖尿病管理规范。评分：没有专人负责扣5分；无工作职责、年度计划总结各扣1分，不懂管理规范扣3分482.高血压规范管理率（25分）标准与方法：抽查20名随访服务记录表，核查是否每年4次以上的定期随访（门诊、电话、家访）；内容：询问病情、体格检查、服药治疗、根据血压水平、症状体征进行分类干预、双向转诊，每年1次全面体检（见城乡居民健康档案的《健康体检表》）。49指标要求高血压患者规范管理率城市≥10％，农村≥5％高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内已管理高血压患者人数×100%

50评分标准1.低于标准以下，每下降1%，城市扣2.5分，农村扣5分，扣完分为止；20例，5%/例；城市≥2例满分，1例，12.5分；农村≥1例满分；2.发现每份随访记录表管理内容每少1项扣1分，扣完分为止。51

3.举办讲座（10分）4.查高血压、糖尿病随访服务记录表或有关饮食、运动、心理健康知识讲座录等，每年4次以上（对患者的讲座）。讲座记录每少1次扣2分。52三、高血压患者健康管理效果

指标：管理人群血压控制率城市≥30％，农村≥20％（25分）方法：抽查20名高血压患者随访管理表的血压记录计算：管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/按要求规范管理的高血压人数×100%

53低于标准以下，每下降1%，城市扣1分，农村1.5分,扣完为止；发现1例虚假者扣10分。

城市≥6例，满分；2例得5分