临床莫西沙星QT 间期延长定义、致命性不良反应发生率及临床应对

临床莫西沙星QT间期延长定义、致命性不良反应发生率及临床应对莫西沙星作为抗菌药物，广谱、高效，素有呼吸喹诺酮之称，临床应用广泛。患者在使用莫西沙星之前，若已经存在以下症状：1.电解质紊乱，尤其是未纠正的低钾血症；2.有临床意义的心动过缓；3.有临床意义的心力衰竭伴有左心室射血分数降低；4.既往发生过有症状的心律失常；5.正在使用能延长QT间期的药物；6.先天性或证明有获得性QT间期延长。事实上，这6个用药细节均是莫西沙星的禁忌症，且都指向同一个问题——QT间期延长。众所周知，违反药品禁忌症用药是会被医保拒付的。那么问题来了，为什么电解质紊乱属于禁忌症？QT间期延长到底是什么？有什么影响？临床如何应对？一起来学习一下。莫西沙星说明书提及的QT间期延长是什么？QT间期延长（QTintervalprolongation，QTIP）在心电图上表现为QT间期延长，心肌电生理表现为复极异常。根据病因可分为先天性和获得性；获得性长QT综合征（LongQTsyndrome，LQTS）通常由药物引起。使用莫西沙星后，QTIP平均值从11.5ms升高至19.5ms[4]，提示莫西沙星的使用与QTIP之间存在强关联性。注意事项：QT间期的判定高度依赖心率，因此常用校正QT间期（QTc）表示。QT间期延长临床意义？事实上QT间期延长的患者绝大多数并无临床症状，仅在查心电图时发现异常。少数LQTS患者会有临床症状，出现心律失常——尖端扭转型室性心动过速（torsadesdepointes,TdP）。即使心电图提示TdP的患者，其临床症状和病情严重程度也会呈现出差异，表现为以下症状中的一种或更多：（1）晕厥前兆；（2）心悸；（3）晕厥；（4）心搏骤停。TdP一般可自行终止，但值得注意的是若持续存在，可诱发心搏骤停。使用莫西沙星等可能延长QT间期的药物有导致出现危及生命的心跳骤停的风险。莫西沙星导致QTIP、TdP以及致命性不良反应发生率？美莫西沙星等药物可以引起QT间期延长？（1）阻断心肌电压门控通道IKr：有研究表明可诱发LQTS的药物均能阻断心肌细胞中钾离子通道介导的IKr电流；心肌细胞动作电位延长，QT间期延长

[3]。有文献甚至认为是否合并低钾血症可以预测TdP的心脏反应（TdP出现后的症状严重程度）[3]。这可能是莫西沙星药品说明书将电解质紊乱，尤其是低钾血症列为禁忌症的重要原因。（2）获得性LQTS的TdP由心动过缓和间歇触发，药物性TdP较常见于心动过缓或在窦性停搏后立即出现，一种解释是用药时心率与QT间期复相关，即QT间期随心率增加而缩短，随心率降低而延长

[3]。这可能是莫西沙星药品说明书将「有临床意义的心动过缓患者」列为禁忌症的重要原因。使用莫西沙星出现TdP的高危因素患者若合并诱发因素，则TdP发生风险更高。常见的高危因素包括：（1）高龄：老年患者风险较成年人更高，可能与莫西沙星更易在老年人体内蓄积有关；（2）女性（3）电解质紊乱：详见禁忌症；（4）有基础疾病史：详见禁忌症；（5）血药浓度：QTIP与莫西沙星呈血药浓度依赖性，浓度越高，QTIP越长。莫西沙星药品说明书：肝功能分级ChildPughC级的患者，转氨酶升高超过5倍正常值上限的患者应禁用莫西沙星。（6）药物相互作用：详见下文。哪些常用药物可诱导获得性LQTS？抗生素1）喹诺酮类：莫西沙星，左氧氟沙星等；有文献表明莫西沙星导致QT间期延长的风险高于左氧氟沙星和环丙沙星；同类中司帕沙星影响最明显，目前临床上已经很少使用。2）大环内酯类：克拉霉素、红霉素、阿奇霉素等；其中阿奇霉素风险远低于前两者，但仍需注意；3）氨基糖苷类：阿米卡星在肾功能异常时使用，有导致QT间期延长的风险；4）三唑类抗真菌药物：合并低钾血症、同时使用CYP3A4抑制剂风险增加；消化系统用药：促胃动力药西沙比利、多潘立酮，这两种药物在一些国家已经退市；抗心律失常药物：胺碘酮等；注意事项：本处仅列举部分常用药物，未收录的药物不代表无此风险，使用药物之前请仔细阅读药品说明书。临床如何应对用药之前，评估高危因素，避开禁忌症：1）仔细询问病史、药物过敏史和不良反应史；2）完善心电图、电解质检查；电解质紊乱、尤其是低钾血症属于禁忌；在临床实践中，电解质紊乱是临床使用莫西沙星时比较容易「踩中的雷区」;3）已有心血管疾病、肝功能异常的患者，在用药之