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文档简介

劳动能力鉴定申请书填写范本一、基本信息1.申请人姓名：2.性别：3.出生日期：4.身份证号码：5.民族：6.政治面貌：7.联系电话：8.住址：9.工作单位：10.职业：11.工种：12.参加工作时间：13.病休时间：14.鉴定类别（工伤、疾病、伤残等）：二、鉴定申请原因1.a.申请人因工作原因受伤，需要鉴定劳动能力。①受伤时间：②受伤地点：③受伤原因：④受伤部位及程度：⑤治疗情况及结果：2.b.申请人因疾病导致劳动能力下降，需要鉴定劳动能力。①疾病名称：②确诊时间：③治疗情况及结果：④疾病对劳动能力的影响：⑤目前身体状况：3.c.申请人因其他原因导致劳动能力下降，需要鉴定劳动能力。①原因说明：②影响劳动能力的程度：③治疗情况及结果：④目前身体状况：三、鉴定要求1.a.申请人要求鉴定劳动能力等级。①鉴定等级要求：②鉴定依据：③鉴定目的：2.b.申请人要求鉴定劳动能力恢复情况。①恢复情况要求：②恢复依据：③恢复目的：3.c.申请人要求鉴定劳动能力补偿问题。①补偿要求：②补偿依据：③补偿目的：四、鉴定程序1.a.申请人向所在地劳动能力鉴定机构提交鉴定申请。①提交时间：②提交材料：③提交方式：2.b.劳动能力鉴定机构对申请人提交的材料进行审核。①审核时间：②审核内容：③审核结果：3.c.劳动能力鉴定机构安排鉴定专家对申请人进行鉴定。①鉴定时间：②鉴定地点：③鉴定方式：五、鉴定结果1.a.鉴定结果为伤残等级。①伤残等级：②伤残等级依据：③伤残等级影响：2.b.鉴定结果为劳动能力恢复情况。①恢复情况：②恢复情况依据：③恢复情况影响：3.c.鉴定结果为劳动能力补偿问题。①补偿金额：②补偿依据：③补偿影响：六、其他事项①要求内容：②要求依据：③要求目的：①疑问内容：

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