ICD-10-CMPCS病历书写相关注意事项及案例讨论-台中荣民总医院

整型外科

ICD-10-CM/PCS教育訓練病歷組103/07/042ICD-9-CM不能續用及面臨的問題導入至今，醫療科技已有重大改變及進步，無法正確反映當今醫療技術和特材之差異，導致醫療服務得不到適當的給付。編碼結構受到限制，無法因應新增需求擴編。無法與國際接軌，因各國大多已採用以ICD-10-CM為基礎發展臨床疾病分類。ICD-10-CM/PCS於臺中榮總之推展現況101年計畫案試行編碼骨科部、泌尿外科、心臟內科、腸胃內科、免疫風濕科102年計畫案試行編碼胸腔內科、胸腔外科、神經內科、神經外科、新陳代謝科103年健保特約醫院ICD-10-CM/PCS編碼實作獎勵方案50%出院病人以雙軌申報院內常見診斷以I-9為基礎進行1-10資訊化ICD-9-CM與ICD-10-CM之差異5ICD-10-CM/PCS診斷代碼數處置代碼數ICD-9-CM13,677ICD-10-CM70,000ICD-9-CM3,768ICD-10-PCS71,9245倍19倍Category類別

Etiology,anatomicsite,severity病因，解剖部位，嚴重度Extension擴充碼XXX.XXXX第一個字元為英文字ICD-10-CM代碼結構(診斷)UlcerunstageablestageⅠPressurepre-ulcerskinchangeslimitedtopersistentfocaledemastageⅡPressureulcerwithabrasion,blister,partialthicknessskinlossinvolvingepidermisand/ordermisstageⅢPressureulcerwithfullthicknessskinlossinvolvingdamageornecrosisofsubcutaneoustissuestageⅣPressureulcerwithnecrosisofsofttissuesthroughtounderlyingmuscle,tendon,orboneunspecifiedstage─limitedtobreakdownofskin─withfatlayerexposed─withnecrosisofmuscle─withnecrosisofbone─withunspecifiedseverityICD-10-PCS代碼結構(處置)章節手術方式手術途徑修飾詞身體系統手術部位裝置物代碼由七碼構成RootOperation在工具書都有明確的定義

整外常見手術方式Amputation病歷書寫注意事項：Qualifier(Amputation

特殊修飾辭)的選取，目前ICD-10-PCS有其定義Amputation-Qualifier1/3BodyPartQualifierValueDefinitionUpperarmandupperleg0High:Amputationattheproximalportionoftheshaftofthehumerusorfemur高位：截肢在肱骨或股骨的骨幹近端部分1Mid:Amputationatthemiddleportionoftheshaftofthehumerusorfemur中位：截肢在肱骨或股骨的骨幹中間部分2Low:Amputationatthedistalportionoftheshaft低位：截肢在肱骨或股骨的骨幹遠端部分11Amputation-Qualifier2/3BodyPartValueDefinitionThumb,finger,toe0Complete：Amputationatthemetacarpophalangeal/metatarsal-phalangealjoint完全：掌指骨/蹠趾骨關節的截肢1High：Amputationanywherealongtheproximalphalanx高位：沿著指骨近端的截肢2Mid：Amputationthroughtheproximal

interphalangealjointoranywherealongthemiddlephalanx中位：通過指間關節近端或沿著中段指骨的截肢3Low：Amputationthroughthedistal

interphalangeal

jointoranywherealongthedistalphalanx低位：通過指間關節遠端或沿著遠端指骨的截肢12Amputation-Qualifier3/3BodyPartQualifierValueDefinitionHandandfoot0Complete完全4Complete1stRay第一指完全5Complete2ndRay第二指完全6Complete3ndRay第三指完全7Complete4ndRay第四指完全8Complete5ndRay第五指完全9Partial1stRay第一指部分BPartial2ndRay第二指部分CPartial3ndRay第三指部分DPartial4ndRay第四指部分FPartial5ndRay第五指部分13AK&BKamputation後有案例討論1415ICD-10-CM/PCS

病歷書寫注意事項及案例討論ICD-9-CMICD-10-CMFinger區分Metacarpophalangeal/TransphalangealComplete/Partial參考資料:http:///content/hand-anatomyFinger如何區分?Metacarpophalangeal/TransphalangealTransphalangealMetacarpophalangeal醫師回答：Metacarpophalangealjoints以下的指骨編碼在MetacarpophalangealAmputation如何區分Complete/Partial請問Nearlytotalamputation屬於？S68.616CompletetraumatictransphalangealamputationofrightlittlefingerS68.626Partialtraumatictransphalangealamputationofrightlittlefinger醫師回答:Nearlytotal還有組織連接應屬於partial部分與完全截肢,是以外傷處是否有軟組織相連？醫師回答:是Amputation如何區分Complete/PartialAbove-kneeamputation

Thefemurwasdividedwithanelectricsawatthelevelabout10cmfromtheupperborderofthepatella.疾病分類人員無法判斷Qualifier的選取！Below-kneeamputation

Maketwocircularincisionbelowthekneejoint10cm.疾病分類人員無法判斷Qualifier的選取！AK/Above-kneeHigh：proximalfemurMid：shaftfemurLow：distalfemurBK/Below-KneeHigh：proximaltibia/fibulaMid：shafttibia/fibulaLow：distaltibia/fibula建議BK/AK是否可比照以下書寫方式？醫師回答:A-K通常在LowB-K通常在High手術建議書寫方式：R’tAKamputation，distalfemur→0Y6C0Z3R’tBKamputation，proximaltibia/fibula→0Y6H0Z1

High：Theportionofthetib/fibclosesttothekneeDebridement※手術紀錄應載明清創之深度及部位如：skin、muscle、subcutaneoustissueandfascia、tendon、nerve、bursaandligament、jointDeep的深度無法從procedure得知？若醫師沒有書寫清楚可暫時由診斷來判定：Burn傷口通常是在skinPressuresore可能在bone或皮下骨髓炎通常會清到boneTRAMFlapReconstruction

前右側乳房全切除患者，入院移轉右側橫向腹直肌做為乳房重建術TRAMFlap(TransverseRectusAbdominis

Myocutaneous

flap)reconstruction由關鍵字TRAM(transverserectusabdominis

myocutaneous)flapreconstruction索引250KXK0Z6TRAMflap區分為Free或Pedicled，手術方式請幫忙書寫為TRAMfreeflapTRAMpedicleflap醫師回答:本院大部分做的都是TRAMpedicleflapSTSG手術過程沒有提及有作STSG，是否有作？※若有作STSG、FTSG、Freeflap，Skingraft的取皮部位請載明donorsite！醫師回答：此為醫令帶入的關係並非有作！Revisionofscarcontracture＆STSG1.Revisionofscar：Excsion→有切skinRelease

→沒切skin2.此案例的STSG取皮處?醫師回答：1.Revision通常有Excsionskin2.STSG通常dornorsite一般都在大腿同側

Rotationandadvancementflap

Transfer

002022111IAdvancementflap是否都為skinflap（轉移皮瓣的最深層組織在skin）?醫師回答：Face大部分為skin其他部位請參考procedure內容Advancementflap深度是否在Skin?1.Advancementflap深度在SubcutaneousTissueandFascia?

2.若起點為SubcutaneousTissueandFascia，第七碼要選擇被轉移的組織層是？Q1.請問Localflap深度在SkinorSubcutaneousTissueandFascia?Transfer→SkinTransfer→SubcutaneousTissueandFascia