【源版】医疗费用合并病种医疗费用病种名称直医保-郑州第二人民医院

郑州市第二人民医院

医疗保险政策培训

医保科2011年3月12日

主要内容

第一部分:医疗保险常识(报销比例、住院流程）第二部分：省、市医保慢性病的有关规定第三部分:医疗保险的其它相关规定第四部分:离休干部门诊就医注意事项第五部分：省保、市保生育医疗保险有关规定

2

2

第一部分医疗保险基本知识

（一)我院承担的医疗保险的种类

.目前我院承担的医疗保险的种类有：①省直基本医疗保险②郑州市基本医疗保险（含郑州六区职工医保和郑州市居民医保）③省离休干部医保④市离休干部医保⑤铁路医保、铁路离休医保⑥全省各市、县新型农村合作医疗⑦省、市计划生育医保⑧郑煤医保⑨省内其它地市的职工和居民医疗保险其中除⑨以外均在我院按比例报销，本人承担其个人支付部分。

(二)医保患者入院流程入院流程：各类参保符合住院条件者接诊医师对其身份、医保手册、IC卡等有效证件审核无误后，填写住院证。(市保、铁保填写入院申请单）到医保科审批。到住院收费处持卡办理住院手续、缴纳住院押金。办理手续人员对其身份、医保手册、lC卡等有效证件严格审核。（离休干部不缴纳押金）到病区接诊护士和医师对其身份、医保手册、IC卡等有效证件审核无误后，医保卡和手册本交护士长统一保管。

(三)医保患者入院、转诊的注意事项1、严禁冒名顶替现象：在办理入院手续时，发现冒名顶替者，工作人员应先暂扣其医保手册、IC卡等证件，并报院医保办。2、若医保查房中发现冒名顶替，根据医院2011年医保质控标准，将一票取消该科室全年文明奖。并根据医院有关规定，对直接责任医护人员给予停处方权、离岗等处分。医保中心对冒名住院现象，直接取消该医院医保定点等处罚。3、转诊注意：对转入我院的患者，须告知在外院结算后方可入住我院，否则会导致外院住院费全额自费。（我院外转病人，须结清费用后再转外院，否则导致我院费用全额自费。）

5

(四)各类医保住院报销比例和起付线

1.河南省医疗保险(1)起付线：第一次住院为900元，1个自然年内第2次住院为450元，同一种疾病出院不超过15天再次入院，不收起付金。(2)报销比例：在职职工报销85％，退休人员报销90％。(3)床位费进入统筹标准（最高限价）：20元／床／日。(4)每年基本医疗统筹最高报销额度：8万元（省保根据豫人社2010年17号文，2011年1月1日起执行）。(5)大额保险：每个自然年超过8万元时，进入大额保险，最高支付18万元。大额医疗保险进入统筹部分报销90％，超大额部分自费。公务员超大额可享受再次按比例报销。(6)公务员医疗保险：个人负担的医疗费补助(不含自费项目和超限价床位费)，在职职工补助85％，退休人员补助90％,起付线报销50%。⑺自2010年5月1日起，省保慢性病在职80%，退休85%。

(四)各类人员住院报销比例和起付线2、郑州市职工医疗保险(1)起付线：第一次市级医院住院为600元，1个自然年度第二次住院为300元。

(2)在职职工报销比例为85％，退休人员为93％。

(3)床位费进入统筹标准：25元／床／日。

(4)每年基本医疗保险统筹最高报销额度：6万元。

(5)大额：超出统筹报销，纳入商业保险(即大额医疗保险)，住院期间费用由个人先行支付，出院后到郑州市医保中心商保办办理报销；报销比例为90％，年度内最高报销限额为18万元。（6）住院纳入医保的一次性耗材：市职工医保个人自付20%，居民医保个人自付比例40%。

(四)各类医保住院报销比例和起付线3、郑州市居民医保（根据郑人社2010年22号文调整居民医保报销比例）

(1)起付线：第一次在市级医院住院为600元，1个自然年度再次住院仍为600元。(2)在二类医院的报销比例为65％。（2010年60%）(3)床位费进入统筹标准：25元／床／日。(4)每年基本医疗保险统筹基金最高报销额度：4.3万（原2.5万元）。(5)大额保险和统筹在年度内最高报销限额为6万元（原3.5万元）。

(四)各类医保住院报销比例和起付线4、铁路职工医保(1)起付线：第一次住院为630元，1个自然年内第2次住院为315元，同一种疾病出院不超过15天再次入院，不收起付金。(2)报销比例：在职职工报销85％，退休人员报销90％。(3)床位费进入统筹标准（最高限价）20元／床／日。(4)每年基本医疗统筹最高报销额度：6万元。(5)大额保险：每个自然年超过6万元时，进入大额保险，最高支付18万元。大额医疗保险进入统筹部分报销90％，超大额部分自费。铁路家属医保政策(略)见资料5、郑煤医保政策同省保

第二部分省、市医保慢性病的有关规定

(一)省直医疗保险慢性病种类(共30种)

1、恶性肿瘤2、慢性肾功能衰竭3、器官移植后的抗排异治疗4、糖尿病合并发症5、肝硬化6、冠心病Ⅱ期以上7、高血压Ⅱ级以上8、类风湿性关节炎9、急性脑血管疾病后遗症10、肺心病11、慢性支气管炎12、结核病13、精神分裂症14、再障15、系统性红斑狼疮16、慢性心力衰竭17、帕金森18、强直性脊柱炎19、肺间质纤维化20、甲状腺功能亢进21、血管性痴呆22、血友病23、肾病综合症24、抑郁症（中、重度）25、炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）26、自身免疫性肝炎27、骨髓增生异常综合症28、视网膜静脉阻塞29、高脂血症30、前列腺增生（中、重度）(二)市医疗保险慢性病种类(共30种)1、恶性肿瘤2、慢性肾功能不全3、异体器官移植4、伴严重并发症的糖尿病5、肝硬化6、心肌梗塞型冠心病7、高血压病Ⅲ期8、类风湿性关节炎9、急性脑血管疾病后遗症10、慢性肺源性心脏病ll、慢性支气管炎肺气肿12、结核病13、精神分裂症14、再生障碍性贫血15、系统性红斑狼疮16、慢性心功能不全17、帕金森氏病18、强直性脊柱炎19、肺间质纤维化20、甲状腺功能亢进21、血友病22、慢性丙型肝炎23、骨髓增生异常综合症24、视网膜静脉阻塞25、高脂血症26、前列腺增生（中、重度）27、血管性痴呆28、炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）29、肾病综合征30、抑郁症（中、重度）居民医保只可申办一个病种(三)省、市基本医疗保险慢性病的有关规定1、慢性病的申报程序①医师填写申请表②医保办审核盖章；③患者近三个月内有关原始病历病情证明资料，报所在单位2、慢性病患者就诊程序

(1)慢性病患者第一次就医须到医保办办理慢性病建档病历

(2)临床承担慢性病的医务人员按照省保有关规定定治疗方案

3、慢性病费用额度的管理办法：对实行定额的病种，实行总量控制，据实支付，超支不补备注：市保慢性病仅限制在市级医院医保科申报(四)省保门诊慢性病支付限额一览表

省直医保门诊重症慢性病费用表病种名称医疗费用合并病种医疗费用类风湿性关节炎600糖+冠550肝硬化400糖+脑550糖尿病400糖+高520急性血管疾病后遗症250糖+脑+冠650冠心病250糖+脑+高625慢性肺原性心脏病250糖+冠+高625结核病200糖+脑+冠+高750高血压病200脑+冠400慢性支气管炎150脑+高370导体器官移植后的抗排异治疗术后1年内7000冠+高370术后3年以上4000心衰+脑550(四)省保门诊慢性病支付限额一览表慢性肾功能不全透析5000心衰+冠550非透析1800心衰+高520恶性肿瘤的放、化疗

心衰+糖+冠725再生障碍性贫血

心衰+糖+高700系统性红斑狼疮

心衰+冠+高625精神分裂症

心衰+脑+冠650强直脊柱炎500心衰+脑+高625肺间质纤维化500心衰+脑+糖725慢性心力衰竭400心衰+糖+脑+冠850帕金森病300心衰+糖+脑+高825甲状腺功能亢进200心衰+糖+脑+冠+高950

肾不全+糖（透析）5240

肾不全+冠（透析）5150

肾不全+糖（非透析）2040

肾不全+冠（非透析）1950

(五)市职工医保门诊慢性病申报时间及办理手续

1、集中申报时间：每年4月、10月

2、日常申报时间：可随时申报申报病种：恶性肿瘤、异体器官移植、慢性肾功能不全、慢性丙型肝炎

3、申报程序：医保科填写门诊慢性病申请表医保科填写初诊意见医保科提交相关材报市医保中心专家鉴定(六)门诊慢性病支付限额一览表序号病种名称省保市保居民1异体器官移植0-17000490015001-35000350014003年以上4000280010002慢性肾功能不全非透析1800//透析6500250015003伴严重并发症糖尿病400150/4甲状腺功能亢进200100/5高血压250100/6冠心病300140/7慢性心力衰竭400100/8急性脑血管疾病后遗症250100/9帕金森氏病300150/10慢性支气管炎20080/序号病种名称省医保市保居民11慢性肺源性心脏病250100/12肺间质纤维化500150/13结核病200100/14肝硬化400150/15类风湿性关节炎600100/16强直性脊柱炎500150/17恶性肿瘤1200金额不限，限门诊放化疗金额不限，限门诊放化疗18再生障碍性贫血1200140/19系统性红斑狼疮未设定额140/20精神分裂症未设定额100/(六)门诊慢性病支付限额一览表序号病种名称省医保市医保居民21血管性痴呆500//22肾病综合征1200//23抑郁症（中、重度）600//24炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）350//25自身免疫性肝炎600//26血友病15001200/27骨髓增生异常综合征1200//28视网膜静脉阻塞200//29高血脂症150//30前列腺增生（中、重度）300//31丙肝/2000/(六)门诊慢性病支付限额一览表第三部分:医疗保险的其它相关规定(一)医疗保险患者药品使用哪个目录？省医保、铁路医保、市医保、居民医保、区医保、郑煤医保、省内其它地市的基本医疗保险和商业保险均执行豫劳社医疗〔2010版〕《河南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》。差别在于乙类药品的自付比例部分不同。

(二)省、市、区、铁路、郑煤离休干部用药和医疗服务设施的范围离休干部的用药范围除参照《省直基本医疗保险药品目录》运行外，还执行《省直离休干部医疗保险用药补充目录》，保证离休干部用药需要。离休干部床位费最高支付限额为每天80元，超出部分离休干部医疗保障基金不予支付，每天低于80元的据实结算。

(三)出院带药的有关规定

1、省医保、铁路、郑煤医保

(1)出院带药种类限3种，时间不超过7天。

(2)厅级干部种类限5种，时间不超过1个月。

(3)不准带注射剂

(4)只允许带与本次住院疾病有关的药物。

2、省、市离休干部医保

(1)出院带药种类限6种，时间不超过1个月

(2)抗生素(口服)不超过7天

(3)不准带注射剂

(4)只允许带与本次住院疾病有关的药物

(三)出院带药的有关规定3、郑州市基本医疗保险、居民医保、区医保

(1)出院带药种类限3种，时间不超过7天

(2)中药不超过7付

(3)不准带注射剂

(4)只允许带与本次住院疾病有关的药物

(四)自费项目、乙类项目签字制度患者使用自费药、乙类药，医师应告知患者或家属，征得同意后使用，并请患者或者家属在“医保患者自费（含乙类）项目告知签字单”上签字，其中包括超限价较高的床位费。

(五)蛋白及血液制品的使用问题1、离休干部医疗保障

(1)标准：①输血：急性失血量>20％致生命体征不正常，慢性失血Hb<85g／L；②白蛋白<35g／L(2)程序：①主管医师在使用时填写《河南省省直离休干部特殊检查特殊治疗审批表》②科主任审核签字③医保办审核盖章④离休干部医疗保障办公室审批盖章

(五)蛋白及血液制品的使用问题1、省直基本医疗保险

Hb<80g/L为输血标准白蛋白<30g/L为输白蛋白标准对符合使用标准的血液和蛋白，大夫在医嘱中要备注“急救”字样，利于护士记账，否则系统将会按自费。2、郑州市基本医疗保险

(1)白蛋白：限于抢救性治疗，白蛋白<30g/g/L(2)输血标准：①重度休克急救用血②血液病治疗用血③肾脏透析的治疗用血

(3)白蛋白和血液的记帐办法同省保

(六)关于医保患者外伤住院的审核1、根据医保中心要求，对医保外伤患者在办理入院手续时需要严格把关，需要患者所在单位、派出所或居委会等相关部门出具外伤证明，证明非交通肇事、打架斗殴等原因者方可办理医保住院。

(七)门急诊留观后住院费用门急诊留观后住院情况：按照医保协议要求急诊留观后直接住院的费用须纳入住院按比例报销范围，但患者必须在入住病区时就提供急诊留观病历和原始发票等相关材料。

第四部分离休干部门诊就医注意事项

1、必须用离休干部专用处方，该处方有编号，错写作废，不允许撕掉。2、处方必须是患者本