活髓保存治疗

牙髓及根尖周病的治疗学

第一讲活髓保存治疗根据临床表现和诊断选择治疗方法：牙髓病变是局限或可逆：保存活髓牙髓病变是全部或不可逆：去感染，保患牙保存活髓

间接盖髓术直接盖髓术牙髓切断术牙髓治疗方法盖髓术（pulpcapping）

定义是一种保存活髓的方法，即在近髓的牙本质上或已暴露的牙髓创面上，覆盖具有使病变牙髓康复的制剂，以消除牙髓病变、保存具有生理功能的牙髓。分为直接盖髓术和间接盖髓术。直接盖髓术

定义用药物覆盖牙髓暴露处，消除感染和炎症，以保存牙髓活力的方法。

原理牙髓组织受刺激后，牙髓细胞分化为成牙本质样细胞，使损伤的牙髓愈合。

适应证根尖孔未发育完成，意外穿髓的年轻恒牙。根尖孔已完全形成，机械或外伤露髓，露髓范围较小的恒牙,穿髓孔直径不超过0.5mm。

禁忌证因龋露髓的乳牙。有慢性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙。

理想盖髓剂应具备的性质：

能够促进牙髓组织修复再生；对牙髓组织有较好的组织相容；有较强的杀菌或抑菌作用；有较强的渗透作用；有消炎作用；药效持久稳定；便于操作。

盖髓剂

盖髓剂种类：

MTA(mineraltrioxideaggregate）

无机三氧化聚合物

氢氧化钙氧化锌丁香油粘固剂其它MTA(mineraltrioxideaggregate)无机三氧化聚合物MTA是近年来进入牙髓治疗领域的一种最新和最具有前景的材料。1993年Lee等首次报道1998年获得美国FDA许可应用于临床治疗MTA作为一种髓病治疗的新兴材料，具有良好的生物相容性、封闭性、抗菌、防水性能而被广泛的用于牙髓病治疗中。MTA(mineraltrioxideaggregate)无机三氧化聚合物MTA能够促进软硬组织的再生。体外细胞毒性试验研究显示：MTA的细胞毒性低于银汞合金、2一乙基水杨酸粘固粉、玻璃离子粘固粉和氧化锌丁香油粘固剂等；它可刺激细胞因子的释放和白介素的产生，能诱导牙周组织的间充质细胞分化。动物实验研究也表明，MTA能够促进硬组织的再生。MTA用于直接盖髓的动物试验中，在动物牙髓与MTA间常有骨样硬组织沉积，形成修复性牙本质桥，且牙髓组织没有或较少有炎症反应。氢氧化钙作用：中和炎症反应的酸性产物，有利于消炎止痛。有一定抗菌作用。激活碱性磷酸酶，促进牙本质桥形成。性质：白色粉末，强碱性。pH值9-12氢氧化钙作为盖髓剂的局限性：①强碱性造成与之接触组织发生变性和坏死，具有较强的组织和细胞毒性；②还需增加一些防腐抗菌、促进黏性、便于操作的药物成分配制成氡氧化钙制剂，通常是在制剂中加入碘仿后配制成氢氧化钙碘仿制剂；③盖髓后短期效果较好，长期则可能引起牙髓退变，以及引起修复性牙本质的持续沉积，严重者使根管变窄或堵塞，从而给活髓保存治疗失败病例的继续治疗造成障碍。

丁香油酚是一种酚的衍生物，具有麻醉作用，因而丁香油氧化锌糊剂作间接盖髓时对牙髓刺激作用较轻，并对炎性牙髓有安抚作用。另外它还有抑菌作用。氧化锌丁香油粘固剂牙本质桥（dentinbridge）药物覆盖在暴露牙髓的创面上形成的修复性牙本质称为牙本质桥。实用口腔医学杂志1999年第1期第15卷盖髓剂组盖髓剂+Nd∶YAG激光照射组操作步骤：洞形充填判断牙髓、穿髓孔及根尖孔情况清除龋坏组织，制备洞形放置盖髓剂影响预后因素：

年龄牙髓暴露的情况：类型、大小、位置、时间边缘渗漏全身情况预后与转归转归：

牙髓正常，穿髓孔封闭牙髓急、慢性炎症；钙化；内吸收注意事项须考虑穿髓类型（牙髓是正常/炎症）

去龋穿髓机械穿髓外伤穿髓意外穿髓和去龋穿髓的不同点：意外穿髓牙髓是健康的，后者牙髓可能存在炎症。龋坏穿髓时须直接盖髓只是暂时措施定期复查（1次/半年，2年）根尖孔发育完成后，常规应行RCT牙髓及根尖周病的治疗学

第一讲活髓保存治疗间接盖髓术

定义用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上，保存具有生理功能的活髓的方法。

原理利用牙髓组织的防御和修复能力；利用盖髓剂的温和刺激或诱导能力，维持局部的碱性环境，促进成牙本质细胞样细胞的分化，形成修复性牙本质。深龋或外伤引起的近髓患牙；深龋引起的可复性牙髓炎；无自发痛史、未穿髓而难以判断牙髓状态者。

适应证操作步骤无症状牙髓测试正常去龋更换盖髓剂永久充填去龋、放置盖髓剂、暂时充填1-2周6-8周留有未去尽软龋软龋能去尽间接盖髓术争论支持者：认为牙髓机械暴露应避免，而不至于给牙髓造成额外损伤反对者：该种治疗不保险在龋坏牙本质未去净前不能确定牙髓的状态大量细菌侵入牙髓，可能已经形成不可逆性牙髓炎牙髓切断术(Pulpotomy)定义指切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的治疗方法。两种方法：氢氧化钙/甲醛甲酚适应证根尖未发育完成的各型露髓年轻恒牙原理在判断牙髓炎症范围的基础上，通过临床征象确定切除组织的深度，彻底切除髓室内有炎症反应的牙髓，将盖髓剂覆盖于健康的牙髓组织断面，维持牙髓正常的状态和功能。

操作步骤

无菌操作去龋揭髓室顶切除冠髓放盖髓剂永久充填牙髓切断术存在的问题

不能确定所有病变组织是否被去除保存的根髓组织可能钙化、慢性炎症或根管内吸收预后和转归预后与患者年龄、牙位、病变程度有关，炎症局限在冠髓的年轻恒牙较易成功。预后的三种形式：断面出现牙本质桥封闭根管口，根髓健康；断面处形成不规则钙化物，根髓健康；断面部分钙化，根髓慢性炎症或根管内吸收。并发症及处理根髓感染行根尖诱导成形术或根管治疗。后续治疗观察2~4年牙根发育完成后最好行根管治疗。髓室穿孔MTA修补或拔除。为了中止氢氧化钙制剂治疗后所发生的持续钙化过程，尤其对于需利用根管进行牙体修复的病例，在牙根发育完成之后，需及时去除全部牙髓并进行根管充填，因而，外伤的年轻恒牙，活髓切断术常常只作为过渡性的治疗。

重点失活法的概念及失活剂的特点。直接盖髓术和间接盖髓术的概念，原理，适应证，操作步骤。牙髓切断术的适应证，原理，操作步骤。难点

MTA、氢氧化钙盖髓剂的特点。教学要求牙髓及根尖周病的治疗学

第一讲感染牙髓的治疗方法

开髓引流建立通道，减小髓腔或根尖部压力

切开排脓骨膜下或粘膜下脓肿阶段切开减压

第一节

应急处理目的：减轻疼痛安抚治疗

去除刺激物，局部用药安抚止痛调合磨改降低咬合，减轻功能，使患牙休息消炎止痛抗生素或止痛药的使用去除感染，保存患牙的方法：

根管治疗根管外科根尖诱导成形术根尖诱导成形术（apexification）

定义指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染后用药物诱导根尖部的牙髓和（或）根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的方法。

目的

使牙根继续发育完成

适应证根尖未发育完全但根髓有炎症的年轻恒牙。根尖未发育完全但牙髓全部坏死的年轻恒牙。

根尖诱导剂

氢氧化钙MTA

诱导治疗的两阶段

根管内感染的控制，药物诱导。根管永久充填，封闭根尖孔。

操作方法根管预备：工作长度比根尖短1-2mm根管消毒：樟脑酚、氢氧化钙、碘仿糊剂药物诱导：氢氧化钙，暂封定期复查：3-6月