口腔种植病历记录

基本资料：档案号出生日期身份证号码为了确保手术的顺利进行及您的身体健康请逐条阅读并认真填写以下内容高血压有()无()最近一次测量血压值：是否有长期服用降压药：无()有()高血糖有()无()最近一次测量血糖值是否有长期服用降血糖药：无()有()吸烟无()有()近日感冒、咳嗽鼻炎/鼻窦炎药物、食物过敏史是否长期服用药物最近是否做过体检近期如有体检，请附上体检报告(如：血常规、肝功、凝血功能等)妊娠(怀孕)妊娠()月、哺乳期()传染性疾病肝炎结核艾滋病其他传染性疾病：骨疾病无()有()心肌梗塞及冠心病无()有()先天性心脏病无()有()其他心脏病：是否有装心脏起搏器/心脏支架血液病脑血管意外支气管哮喘发作频率：()次/月肾上腺皮质功能低下甲状腺功能紊乱无()近期是否有服有()有()用药物无()精神疾病无()有()口颌系统检查笑线高度(露龈):有无义齿修复：【】1.有2.无缺牙区跨度(mm):缺牙区的邻牙及对颌牙情况：牙龈质量：牙槽嵴情况：1.丰满2.较丰满3.萎缩4.严重萎缩5.骨缺损口内术区原修复体情况：(无、有)旧义齿情况：【】1.好2.中3.差颞颌关节：夜磨牙：【】1.无2.轻微3.严重颞颌关节絮乱正：【】原始模型记录：(附图)根据患者检查及身体情况，拟定下列治疗计划：患者将分次进行手术。一期第一次手术手术方式手术日期种植区域手术模板施术医生即刻种植()早期种植()常规种植()延期种植()进行其他手术上颌窦外提升()上颌窦内提升()无()其他手术：附加材料骨粉()骨膜()自体骨()钛架、钛网()一期第二次手术手术方式手术日期种植区域手术模板施术医生即刻种植()早期种植()常规种植()延期种植()进行其他手术上颌窦外提升()上颌窦内提升()无()其他手术：附加材料骨粉()骨膜()自体骨()钛架、钛网()一期第三次手术手术方式手术日期种植区域手术模板施术医生即刻种植()早期种植()常规种植()延期种植()进行其他手术上颌窦外提升()上颌窦内提升()无()附加材料骨粉()骨膜()自体骨()钛架、钛网()二期种植上修复修复方式即可修复()即可负重()早期修复()常规修复()延期修复()基台选择临时基台：有()无()种植上部修复选择：施术医生：一助二助手术过程记录骨质：直径：2、种植术中情况：术中照片：(附图)使用其他材料：【】1.无2.骨粉3.骨膜4.BGC5.HA6.自体骨7.其他伴随手术：【】1.无2.牙龈修整3.前庭沟成形4.骨劈开手术5.组织诱导再生6.上颌窦内提升7.上颌窦外提升8.瓣膜移植.9其他并发症：【】并发症处理：是否即刻用药：【】1.无2.抗菌素3.漱口剂4.激素5.止痛药6.其他补充说明：术后医嘱：注意事项：手术医师：三、手术后复查记录预计复查时间实际复查时间就诊次数(包括X线片)处理及备注检查医生暂时修复体：【】1无2.全口义齿3.固定义齿4.可摘局部义齿5.塑料单冠6.塑料联冠7.其他)预定复查时间实际复查时间位牙位术区植体、愈合情况(包括X线情况)牙周卫生情况检查医生植体牙位植体稳定性修复方式设计修复设计：固定方式：1.螺旋固定2.粘接固位3.附着体固位()4.其他基台类型：【】1.一般基台2.个性基台，个性基台型号：修复体材料：【】1.胶托2.烤瓷3.铸