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文档简介

个人申请工伤认定委托书范本模板第一条委托事项a.委托人因工作原因受伤，需要申请工伤认定。b.委托人因工作原因导致疾病，需要申请工伤认定。c.委托人因工作原因发生意外事故，需要申请工伤认定。第二条委托人基本情况a.委托人姓名：[姓名]b.委托人性别：[男/女]c.委托人出生年月：[年月日]d.委托人身份证号码：[身份证号码]e.委托人现居住地址：[现居住地址]f.委托人联系电话：[联系电话]第三条委托事项具体描述a.工作单位及职务：①工作单位名称：[工作单位名称]②工作单位地址：[工作单位地址]③委托人职务：[职务]④委托人入职时间：[年月日]b.受伤或患病经过：①受伤或患病时间：[年月日]②受伤或患病地点：[地点]③受伤或患病原因：[原因]④受伤或患病后果：[后果]c.有关证据材料：①诊断证明：[医疗机构名称及诊断证明书复印件]②医疗费用单据：[医疗费用单据复印件]③工作单位证明：[工作单位出具的事故证明或疾病证明]④其他相关证据：[其他相关证据材料复印件]第四条委托人要求a.委托人要求受托人代表其向工伤认定机构提交工伤认定申请。b.委托人要求受托人协助其收集、整理、提交工伤认定所需的相关证据材料。c.委托人要求受托人及时向其通报工伤认定进展情况。d.委托人要求受托人在工伤认定过程中维护其合法权益。第五条委托期限a.本委托书自签订之日起生效，有效期为[年月日]。b.委托期限届满前，委托人有权解除委托。第六条委托费用a.受托人接受委托后，委托人应支付受托人相应的委托费用。b.委托费用包括但不限于：工伤认定申请费、交通费、通讯费等。c.委托费用支付方式：[支付方式]第七条违约责任a.如受托人未按委托人要求履行委托事项，委托人有权解除委托，并要求受托人承担相应的违约责任。b.如委托人未按约定支付委托费用，受托人有权解除委托，并要求委托人支付相应的违约金。第八条争议解决a.本委托书履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决。b.如协商不成，任何一方均可向委托人所在地人民法院提起诉讼。第九条其他a.本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。b.本

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