广州市居民医保新政策与医保业务培训

广州市越秀区中医医院

医务科广州市居民医保新政策及

医保业务培训政策依据《印发广州市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2011〕24号）（一）居民医保待遇调高最高支付限额居民医疗保险基金年度累计最高支付限额为上年度本市居民年人均可支配收入的6倍(原3倍)。2011年度为：30658×6=183948元。（二）急诊留院观察起付标准老年居民1120元，每一居民医保年度计算一次。未成年人及在校学生、非从业居民急诊留院观察起付1600元标准不变。

（三）大中专院校学生普通门诊管理1、管理方式：根据新居民医保办法，大中专院校学生门诊就医管理从原以门诊限额管理为主调整为以中小学生模式为首选，可选择门诊限额管理。2.未采用门诊限额管理的大中专院校的学生可到本市定点医疗机构进行普通门诊选点及就医。（二）注意问题待遇追溯两区一市新生儿在出生后3个月内参保缴费的，如新生儿出生后的前三个月跨两个居民医疗保险年度，并在出生后3个月内办理参保缴费手续的，按市本级规定从出生时开始享受相应的医疗待遇。2如新生儿出生的前三个月跨两个居民医保年度，须足额缴纳两个年度的医保费后，方可从出生之日起享受相应的医疗保险待遇。1在校学生在当年11月30日前参保缴费的，从当年9月1日开始享受相应的医疗保险待遇。

3（二）注意问题选点问题城职、城居医保参保人普通门诊统筹新年度续点、选点、改点业务操作一致。居民医保普通门诊选点有效期为当年7月1日-次年6月30日。医保业务培训1.医疗保险基金不予支付的情形有哪些？2.住院基本医疗费用统筹基金的起付标准及支付比例是多少？

3.门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及单病种住院医疗费用的年度人次平均自费率有何规定？

4.医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料的个人先支付费用比例是多少？

5.基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用？

6.参保人在定点医疗机构就医享受普通门诊统筹待遇的标准如何？

7.广州市指定慢性病病种有多少种？具体项目是什么？职工医疗保险参保人的具体待遇如何？

8.居民医疗保险参保人有哪些关于生育方面的医疗待遇？

医疗保险基金不予支付的情形有哪些？

（一）未经核准，在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医的；

（二）在非选定的定点医疗机构或非指定的专科定点医疗机构发生的普通门（急）诊费用；

（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确已由他方承担医疗费赔偿责任的部分；

（四）在国外或香港、澳门以及台湾地区就医的；

（五）属于工伤保险或者生育保险支付范围的；

（六）国家、省、市规定的不予支付的其他情形(自杀、酗酒、吸毒、性病等)。

住院起付标准（元）定点医疗机构在职职工、灵活就业人员、非从业人员退休人员、老年居民未成年人及在校学生外来从业人员一级400280120200二级800560240400三级16001120480800*患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准统筹基金支付比例（%）定点医疗机构等级在职职工、灵活就业人员退休人员外来从业人员老年居民、非从业居民未成年人及在校学生一级9093727585二级8589.5686575三级8086645565门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及单病种住院医疗费用的年度人次平均自费率有何规定？参保人门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及单病种住院医疗费用的年度人次平均自费率不得超过以下标准：一级医疗机构5%，二级医疗机构10%，三级医疗机构15%；肿瘤专科医疗机构或肿瘤单病种20%。

医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料的个人先支付费用比例是多少？从2010年11月1日开始，参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先支付费用比例按以下标准调整：

（一）使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的乙类药品，个人先自付费用比例调整为5％（原10%）。

（二）使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例调整为：治疗项目10％（原20%）；检查项目15％（原30%）；可单独收费的一次性医用材料10％（原30%）；安装各种人造器官和体内置放材料20％（原50%）。基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用？基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：

(一)就(转)诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费；

(二)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费；

(三)陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费；

(四)膳食费(含营养餐、药膳)；

(五)书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用；

(六)各种与诊疗无直接关系的费用(如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等)。参保人在定点医疗机构就医享受普通门诊统筹待遇的标准如何？普通门诊统筹待遇：

（一）在职职工及退休人员，按社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外，下同）及指定基层医疗机构75％、其他医疗机构55％的比例支付；灵活就业人员及外来从业人员，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构65％、其他医疗机构45％的比例支付。

（二）普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。

（三）参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、门诊指定慢性病医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。目前广州市指定慢性病病种有多少种？具体项目是什么？职工医疗保险参保人的具体待遇如何？广州市指定慢性病项目17种：

1.高血压病、2.冠心病、3.糖尿病、4.类风湿性关节炎、5.帕金森病、6.系统性红斑狼疮、7.精神分裂症、8.慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、9.心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、10.癫痫、11.慢性活动性肝炎（乙型）、12.肝硬化（失代偿期）、13.慢性肾小球肾炎、14.慢性肾功能不全（非透析）、15.慢性阻塞性肺疾病、16.阿尔茨海默氏病、17.情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。

广州市指定慢性病待遇：

参保人患有上述慢性病的，在指定定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付。职工医疗保险参保人每一种指定慢性病每月支付最高上限为150元，当月有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇；费用的支付比例为社区卫生服务机构及指定基层医疗机构85%，其他医疗机构65%。本院可进行申请、诊断医保门诊慢性病有9种：1.糖尿病；2.高血压病；3.慢性心力衰竭；4.癫痫；5.慢性活动性肝炎(乙型)；6.肝硬化(失代偿期)；7.慢性肾小球肾炎；8.慢性肾功能不全(非透析)；9.慢性阻塞性肺疾病。本院可进行治疗的医保门诊慢性病有13种：1.糖尿病；2.高血压病；3.慢性心力衰竭；4.癫痫；5.慢性活动性肝炎(乙型)；6.肝硬化(失代偿期)；7.慢性肾小球肾炎；8.慢性肾功能不全(非透析)；9.慢性阻塞性肺疾病；10.冠心病；11.帕金森病；12.类风湿性关节炎；13.系统性红斑狼疮。

居民医疗保险参保人有哪些关于生育方面的医疗待遇？居民医保参保人在符合计划生育政策规定的生育期内，可在本市生育保险定点医疗机构中选定一家进行产前门诊检查。居民医保基金支付产前门诊检查的具体项目，参照《关于广州市企业职工生育保险医疗费结算办法和补充通知》（穗劳社医〔2001〕2号）规定的诊疗项目执行，属于规定的诊疗项目不分甲、乙类，由基金按如下50%比例支付，基金支付限额为每孕次720元《社会保险法》中对定点医疗机构骗取社会保险基金支出的行为有何规