TCAWAORG 014-2024 老年综合评估及干预技术应用规范

ICS11.020CCSC05CAWAORG团 体 标 准T/CAWAORG014—2024老年综合评估及干预技术应用规范Specificationsforimplementingcomprehensivegeriatricassessmentsandintervention2024-12-20发布 2024-12-20实施中国老年保健协会  发布T/CAWAORG014T/CAWAORG014—2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前言 II引言 III范围 4规范性引用文件 4术语和定义 4总体原则 5流程 5开展对象 6开展时机 6场地 6人员 6CGAI包 7处方 7报告 7证实方法 7附录A（规范性）老年综合评估及干预技术评估操作/干预项目及其参考工具 9附录B（规范性）老年综合评估及干预技术报告要求 12参考文献 15图1“老年综合评估及干预（CGAI）包”结构示意图 5图2老年综合评估及干预流程图 5表A.1老年综合评估及干预技术评估操作及其参考工具 9表A.2老年综合评估及干预技术干预项目及其参考工具 10表B.1老年综合评估及干预技术报告要求 12前 言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件某些内容可能涉及专利。本文件发布的机构不承担识别专利的责任。本文件由北京医院国家老年医学中心、国家卫生健康委北京老年医学研究所、南通大学附属医院、（江苏省省级机关医院本文件由中国老年保健协会归口。（江苏省省级机关医院（北京华信医院（北京养老服务信息引 言T/CAWAORG014T/CAWAORG014—2024PAGEPAGE10老年综合评估及干预技术应用规范范围本文适用于各级医疗机构老年医学科、开展老年综合评估及干预的其他专科以及医养结合机构。规范性引用文件（包括所有的修改单适用于本文件。GB/T42195—2022老年人能力评估规范WS/T431—2023护理分级标准WS/T802-2022中国健康老年人标准WS/T484-2015老年人健康管理技术规范术语和定义下列术语和定义适用于本文件。老年综合评估及干预技术comprehensivegeriatricassessmentandintervention（CGAI）老年综合评估及干预技术，又称老年综合评估。本标准定义老年综合评估及干预技术为：对老年人老年综合评估及干预包（CGAI包）comprehensivegeriatricassessmentandinterventiontoolkitCGAICGAICGAI（策略1）。老年综合评估及干预项目（CGAI）comprehensivegeriatricassessmentandinterventionitem1）。老年综合评估及干预工具（CGAI）comprehensivegeriatricassessmentandinterventionmeasurement指测量老年综合评估及干预项目的量表、检验、检查方法。如“起立步行实验”、“FRIED衰弱表型”、握力、“Beers”用药指南等。老年综合评估工具的使用方法可参考已经发布的标准如WS/T431-2023等（见图1）。图1“老年综合评估及干预（CGAI）包”结构示意图总体原则CGAI——老年综合征筛查、诊断；——老年综合征危险因素查找和干预；——合理引导老年患者专科就诊方向，指导临床转诊；——通过全面掌握老年健康情况，开展个性化临床诊疗。CGAI——开展的流程;——开展的对象和时机;——开展的场地;——开展的人员（人员分类及资质）;——开展的内容（项目、工具、选择）;——处方和报告。流程开展流程应依次包括以下六个部分（见图2）：——时机或需求确定；——评估项目选择（形成“服务包”）；——处方开具；——展开操作；——结果及报告；——干预或转诊建议。图2老年综合评估及干预流程图开展对象住院病房的所有老人（60）CGAI。门诊就诊的老人如有衰弱、跌倒、共病、多重用药、肌少症等老年综合征或风险，应推荐开展评估。CGAICGAI开展时机老年人入院、病情变化、出院时。门诊老人主动寻求体检、康复、护理等保健行为时。老年人健康状况发生重大变化时。老年人照护需求、场景发生变化（如医院转介养老院）时。场地场地应相对独立。场地应安全、舒适、满足各项目或工具的操作空间。宜建立独立的老年综合评估室或老年综合评估区。人员人员分类CGAI人员应至少包括CGAI负责人、CGAI操作人两类人员。人员资质CGAI——老年医学专业医生；——接受过老年医学培训的专科或全科医生。CGAI——老年医学专业医生；——老年医学专业护士；——受过CGAI培训的护士；——受过CGAI培训的医学技术人员；——多学科团队成员。人员分工CGAI——时机判定；——处方开具；——技术操作；——结果解读；——干预方案制定。CGAI——项目相关技术操作；——项目相关结果的解释。CGAICGAICGAICGAI（项目）两个层面展开。CGAICGAI10.2.1A.1A.2CGAICGAICGAICGAICGAIA.1。CGAICGAI（策略）的制定CGAICGAICGAICGAIA.2。CGAI应至少开展一次评估及干预和一次随访。开展评估及干预的时间应根据患者具体情况：不应把所有的评估项目限制在同一时间段开展；评估和干预可同时或顺次进行。开展随访的时间应根据患者病情确定，随访可以线上或线下形式展开。处方处方应以“CGAI处方应明确出现“老年综合评估及干预”等相关字样。报告应按照《卫生档案管理暂行规定》卫办发〔2008〕24应标注解读人、时间、患者基本特性等信息（B.1）。应标注评估工具的名称、原始数值及项目诊断结果，详细报告要求（B.1）。应报告包括老年人的总体评价结果。应针对评估结果给出合理的干预建议。证实方法应具有完备的评估及干预资源，其内容包括但不限于：——CGAI开展的空间或评估室；——CGAI项目（库）、工具（库）、器械；——专门的评估人（包括负责人及操作人）；——评估及干预手册。应建立合理的运行制度，制度内容应包括但不限于：——政策、标准的支持；——场地及器械管理及应用要求；——人员资质、分工、协作信息；——人员定期培训和质量控制制度；——工具的定期论证和更新制度；——项目及工具操作流程和注意事项制度；——医嘱及档案的管理制度；——收费制度；——患者反馈及监管制度。应建立完善的评估和干预记录，记录应包括但不限于：——患者处方及报告；——患者的随访；——各利益相关方的建议及反馈记录。附录A（资料性）老年综合评估及干预技术评估操作/干预项目及其参考工具老年综合评估及干预技术评估操作及其参考工具见表A.1；老年综合评估及干预技术干预项目及其参考工具见表A.2。表A.1老年综合评估及干预技术评估操作及其参考工具编号评估项目项目评估用工具参考A.1.1基本特征——问诊或记录查询。A.1.2疾病————评估可通过问诊或相应诊断；共病可选用共病诊断可使用查尔森共病指数等相关量表用药——问诊或记录查询；A.1.3——医生调研用药记录。——问诊或记录查询躯体功能——LawtonSPPBA.1.4测试、功能受损量表FIST等认知功能——问诊或记录查询；A.1.5——可选用MMSE量表、Mini-cog等量表等。精神心理问题——问诊或记录查询；A.1.6——可使用GDS-15等量表。营养问题——问诊或记录查询；A.1.7——使选用NRS2002或MNA-SF等营养量表。感官问题——问诊或记录查询；A.1.8——可使用耳语测试、读报测试、音叉测试等。吞咽问题——问诊或记录查询；A.1.9——可选用洼田饮水实验或V-VST（容积-粘度测试）等；睡眠问题——问诊或记录查询；A.1.10——可选用匹兹堡睡眠质量指数、阿森斯失眠量表（AIS）等工具。A.1.11便秘————问诊或记录查询；可选用相关便秘评估量表。压疮及风险——问诊或记录查询；A.1.12——可选用Braden压疮风险等评估量表。A.1.13尿失禁及风险————问诊或记录查询；可选用尿失禁问卷简表ICI-Q-SF。A.1.14安宁需求—— 可选用WS/T844—202、《安宁疗护实践指南（试行）》、姑息预后指数（PPI）、EdmontonA.1.15慢性疼痛疼痛——参考视觉疼痛评分（FPS-R）。A.1.16谵妄——可选用意识模糊评估表（CAM）。A.1.17出院准备服务——问诊或需求咨询。A.1.18衰弱风险——Fried衰弱表型量表、衰弱指数、临床衰弱等级量表（CFI）。A.1.19肌少症风险——可选用《AsianWorkingGroupforSarcopenia:2019ConsensusUpdateonSarcopeniaDiagnosisandTreatment》。A.1.20跌倒风险——可选用Morse量表，SPPB测试、Berg平衡测试等。A.1.21老年内在能力—— 可选用《Approachingperson-centeredclinicalpracticeAclusteranalysisofolderinpatientsutilizingthemeasurementsofintrinsiccapacity》、ICOPE.（2019）》所涉及方法。A.1.22社会支持——可选用WS/T802-2022中国健康老年人标准、DB31/T684—2013老年照护等级评估要求、GB/T42195—2022老年人能力评估规范等标准表A.2老年综合评估及干预技术干预项目及其参考工具编号CGAI项目干预工具A.2.1疾病————共病诊疗可参考《老年共病管理中国专家共识（2023）》专科疾病可参考专科各基本诊疗指南A.2.2用药————《老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2024)》Beers等用药指南——《老年人运动能力下降多学科决策模式中国专家共识（2024）》躯体功能——《老年人躯体功能受损防控干预中国专家共识(2022)》A.2.3——《体卫融合抗衰弱专家共识(2024)》——《认知训练中国专家共识写作组.认知训练中国专家共识(2019)》认知功能——《Chineseexpertconsensusonassessmentofcognitiveimpairmentintheelderly（2022）》A.2.4——《中国认知障碍患者照料管理专家共识（2016）》精神心理问题——《精神障碍诊疗规范》2020版A.2.5——《老年期抑郁障碍诊疗专家共识（2017）》A.2.6营养问题——《老年人营养不良防控干预中国专家共识(2022)》A.2.7感官问题—— ICOPE.（2019）》—— 《老年听力损失诊断与干预专家共识（2019）》吞咽问题——《吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识(2019)》A.2.8——《中国吞咽障碍康复管理指南(2023)》A.2.9睡眠问题—— 《中国成人失眠诊断与治疗指南（2023）》—— 《Principlesofpracticeparametersforthetreatmentofsleepdisorderedbreathingintheelderlyandfrailelderly:theconsensusoftheInternationalGeriatricSleepMedicineTaskForce（2016）》——《老年人慢性便秘的评估与处理专家共识（2017）》便秘——《老年人功能性便秘中西医结合诊疗专家共识(2019)》A.2.10——《中国慢性便秘专家共识意见(2019)》A.2.11压疮及风险——PreventionandTreatmentofPressureUlcers/Injuries:ClinicalPracticeGuideline（2019）——《男性压力性尿失禁诊断与治疗中国专家共识（2022）》尿失禁及风险——《盆腔器官脱垂伴压力性尿失禁诊断与治疗中国专家共识（2023）》A.2.12——《老年尿失禁护理专家共识（2022）》缓和及安宁需——《安宁疗护实践指南（试行）（2017）》A.2.13求——《姑息治疗与安宁疗护基本用药指南》慢性疼痛——《非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南（2023）》A.2.14——《中国慢性腰背痛诊疗指南（2024版）》谵妄——《综合医院谵妄诊治中国专家共识(2021)》A.2.15——《老年患者术后谵妄防治中国专家共识（2016）》出院准备服务——T/CAWAORG004-2023老年患者出院准备服务指南A.2.16——《老年患者出院准备服务专家共识（2019版）》衰弱风险——《老年人衰弱预防中国专家共识（2022）》A.2.17——《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识（2017）》A.2.18肌少症风险—— 老年人肌少症防控干预中国专家共识(2023)—— 《AsianWorkingGroupforSarcopenia2019ConsensusUpdateonSarcopeniaDiagnosisandTreatment》—— 《InternationalClinicalPracticeGuidelinesforSarcopeniaICFSR):ScreeningDiagnosisandManagement（2018）》A.2.19跌倒风险—— 《SummaryoftheUpdatedAmericanGeriatricsSociety/BritishGeriatricsSocietyClinicalPracticeGuidelineforPreventionofFallsinOlderPersons编号CGAI项目干预工具（2011）》—— 《Worldguidelinesforfallspreventionandmanagementforolderadultsaglobalinitiative（2022）》A.2.20老年内在能力—— 《Approachingperson-centeredclinicalpracticeAclusteranalysisofolderinpatientsutilizingthemeasurementsofintrinsiccapacity》—— ICOPE.（2019）》附录B（规范性）老年综合评估及干预技术报告要求老年综合评估及干预技术报告要求见表B.1。表B.1老年综合评估及干预技术报告要求编号评估项目报告要求B.1.1基本特征应至少包括：—— 年龄；—— 性别；—— 种族；—— 居住状态；—— 婚姻状态；—— 文化程度；—— 吸烟（史）；—— 饮酒（史）。B.1.2疾病评估应至少包括：—— 各评判工具名称、原始测量值（如得分）；—— 是否患有某种疾病；—— 疾病是否有明确诊断；—— 发病日期或年限；—— 是否具有共病；—— 干预或转诊意见。B.1.3不适当用药评估应至少包括：—— 各评判工具名称、原始测量值（如得分）；—— 服用药物种类；—— 服用药物时间；—— 服用保健品种类；—— 服用药物数量；—— 是否存在不当用药或多重用药；—— 干预或转诊意见。B.1.4躯体功能应至少包括：—— 各评判工具名称、原始测量值（如握力、步速）；—— 躯体功能受损程度（如已经失能、半失能、健康、衰弱、衰弱风险）；—— 干预或转诊意见。B.1.5认知功能应至少包括：—— 各评判工具名称、原始测量值（如得分）；—— 认知功能受损程度（如痴呆、轻度痴呆、健康等）；—— 干预或转诊意见。B.1.6精神心理问题应至少包括：—— 各评判工具名称、原始测量值（如得分）；—— 精神心理受损程度（如是否孤独、是否抑郁、是否焦虑等）；—— 社会或家庭支持程度，是否需要注意环境支持；—— 干预或转诊意见。B.1.7营养问题应至少包括：—— 各评判工具名称、原始测量值（如身体体质指数BMI）；—— 营养情况（如是否营养不良，肥胖等）；—— 饮食情况（如是否存在厌食、是否存在口腔问题等）；—— 是否可干预，如何干预（如饮食结果调整、蛋白补充等）。B.1.8感觉问题应至少包括：—— 各评判工具名称、原始测量值（如视力）；—— 视力是否损失（如视力下降但不影响生活）；编号评估项目报告要求—— 听力情况（听力是否下降，是否影响生活）；—— 是否可干预，如何干预。B.1.9吞咽问题—— 各评判工具名称、原始测量值（如视力）；—— 是否可干预，如何干预。B.1.10睡眠问题应至少包括：—— 各评判工具名称、原始测量值（如睡眠时长，时间等）；—— 睡眠是否有问题（如失眠但是未影响正常生活）；—— 是否可干预，如何干预。B.1.11便秘应至少包括：—— 是否便秘；—— 是否可干预，如何干预。B.1.12压疮及风险应至少包括：—— 各评判工具名称、原始测量值；—— 是否存在压疮或是否为压疮的风险人群；—— 是否可干预，如何干预。B.1.13尿失禁及风险应至少包括：—— 各评判工具名称、原始测量值；—— 是否存在尿失禁或尿失禁风险；—— 是否是压疮的风险人群；—— 是否可干预