老年-抑郁与焦虑

20XX/01/01XX医院老年——抑郁与焦虑汇报人：医学生文献学习抑郁01抑郁与焦虑一、抑郁抑郁综合征在老年期较为常见，以情绪低落、兴趣与精力下降、快感缺乏、精神活动抑制与减少为主要临床表现，一般情况下精神活动之间相互协调。常见于双相抑郁发作和抑郁障碍以及继发于躯体疾病或脑器质性疾病，如痴呆和心脑血管疾病所致的抑郁。一般病程较冗长，存在更高的自杀风险，给患者、家庭带来痛苦，加重社会经济负担，具有缓解和复发的倾向，部分病例预后不良，可发展为难治性抑郁障碍。抑郁与焦虑一、抑郁(一)流行病学1.不同场景下的患病率65岁以上人群中重症抑郁障碍的患病率为1%-5%，70-85岁以上高龄老年人群的患病率增加一倍。10%-12%的住院患者患有重症抑郁障碍，养老机构中的重症抑郁障碍发生率为12%-14%。初级卫生保健机构中，6%的患者患有轻度抑郁，10%有亚综合征性抑郁。社区老年人群中表现明显抑郁症状者高达15%，长期养护机构的人群中有17%-35%有轻型抑郁或典型的抑郁症状。2.持续时间：半数的非重症抑郁持续一年以上。抑郁与焦虑一、抑郁(二)病因与发病机制1.遗传因素：相对于早年发病的抑郁症，老年抑郁的遗传倾向较小，其病因更倾向与机体老化、脑细胞退行性改变、躯体疾病和频繁遭受的精神挫折有关。抑郁与焦虑一、抑郁(二)病因与发病机制2.神经生化因素随着年龄增长，中枢神经系统神经递质5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）等与抑郁障碍发病密切相关。血清脑源性神经营养因子（BDNF）表达降低及功能下调会引起海马、皮质神经细胞发生形态及功能上的改变，与抑郁障碍发病相关。BDNF基因Val66Met多态性可能与抑郁症患者认知功能损害有关。抑郁障碍患者存在神经内分泌功能失调，主要是下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）和下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）的功能失调。抑郁程度越重，年龄越大，HPA轴异常越明显，表现为糖皮质激素分泌增加，正常昼夜节律被破坏。伴随年龄增长发生的睡眠周期紊乱，可能是老年期抑郁症的病因。抑郁与焦虑一、抑郁(二)病因与发病机制3.神经影像学因素：神经影像学研究证实抑郁障碍患者前额皮质、杏仁核、纹状体和丘脑某些部分的神经生理异常。老年抑郁障碍与海马体积下降速度较快有关，且抑郁症复发患者的海马代谢异常更明显，抑郁反复发作增加AD的发病风险。抑郁与焦虑一、抑郁(二)病因与发病机制4.脑血管因素：老年抑郁障碍和脑血管改变之间存在一定关联。血管损伤或者损伤的积累造成前额叶系统的功能障碍，从而引起情绪抑郁和执行功能的损害。有学者提出“血管性抑郁”的概念。研究发现，老年抑郁障碍患者存在前额叶功能下降，与前额叶微血管功能障碍相关，是导致执行功能损害和抑郁症状严重的原因之一。目前抑郁与血管病变因果关系存在争议，抑郁增加了首发心肌梗死和脑卒中的危险，且预示广泛血管疾病状态预后较差。抑郁与焦虑一、抑郁(二)病因与发病机制5.心理社会因素：老年人对躯体疾病及精神挫折的耐受能力日趋减退，同时遭遇各种心理刺激的机会增多。脑器质性损害基础、躯体疾病共病、药物影响、人格因素、社会因素、心理因素、躯体因素等导致老年人群罹患抑郁障碍的风险因素增加

。抑郁与焦虑一、抑郁(三)临床表现老年期抑郁障碍核心特征与其他年龄段发病者无差别，但受老年患者生物、心理、社会因素影响，除情绪低落外，还有如下特点：1.抑郁、焦虑和激越：老年抑郁障碍患者常无法明确表达抑郁心境，缺乏情绪低落体验，多表现为焦虑不安和激越（焦虑激动）。2.躯体症状：许多老年抑郁患者以各种躯体不适为主要症状，抑郁症状被躯体症状掩盖，由此有“隐匿性抑郁症”概念。3.疑病症状：约1/3老年患者以疑病为抑郁症首发症状，表现为对正常躯体功能过度关注，对轻度疾病过分反应。抑郁与焦虑一、抑郁(三)临床表现4.认知功能损害：老年抑郁症中认知损害患病率约为54%，常涉及多个认知领域，主要损害信息加工速度、执行功能和记忆功能，部分患者伴有语言、视空间、注意功能损害等。5.精神运动性迟滞：以随意运动缺乏或缓慢为特点，影响患者躯干及肢体活动，伴面部表情减少、言语阻滞。患者大多时间缄默，行为缓慢，情感淡漠，对周围事物无动于衷。6.妄想：以疑病妄想和虚无妄想最为典型，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想、罪恶妄想。抑郁与焦虑一、抑郁(三)临床表现7.自杀倾向：自杀是抑郁症患者死亡主因。自杀危险因素包括家族中有自杀成员、强烈绝望感及自责自罪感、以往有自杀企图、有明确自杀计划、存在不良心理相关问题、并存躯体疾病、缺乏家庭成员支持等。年老者、女性自杀危险因素相对更高。9.睡眠障碍：失眠是主要症状之一，表现为入睡困难、易醒、早醒以及矛盾性失眠。失眠与抑郁相互影响，长期失眠是老年期抑郁障碍的危险因素，也是抑郁障碍的残留症状。抑郁与焦虑一、抑郁(四)筛查、评估与诊断1.筛查评估：老年期抑郁障碍临床异质性高，情绪低落症状不突出，对老年患者进行抑郁障碍筛查和评估十分必要。对怀疑患者需进行精神检查和量表测查（如患者健康问卷抑郁量表PHQ-9），以明确诊断和判定疾病严重程度。同时进行体格检查（包括神经系统检查），排除躯体疾病，发现患病诱因。还要注意辅助检查及实验室检查，尤其关注血糖、甲状腺功能、心电图等，但目前无针对抑郁障碍的特异性检查项目。抑郁与焦虑一、抑郁(四)筛查、评估与诊断2.诊断标准：国内外尚无老年期抑郁障碍单独分类，依据现有疾病分类与诊断标准诊断，如《国际疾病和分类(第10版)》（ICD-10）、《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》（CCMD-3）和《美国精神障碍的诊断统计手册(第5版)》（DSM-5）。以CCMD-3关于抑郁发作的诊断标准为例，抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状，部分病例焦虑与运动性激越显著，还需进行症状学、病程标准和排除标准的评定。抑郁与焦虑一、抑郁(五)鉴别诊断1.与继发性抑郁综合征相鉴别：通过病史、体格检查、神经系统检查以及实验室检查，查找与抑郁症存在病因关联的特异性器质因素，以此来鉴别继发性抑郁综合征

。2.抑郁症性假性痴呆与老年期痴呆的鉴别起病特点：抑郁性假性痴呆起病较快，有明确发病时间。症状表现：对记忆力减退有清晰体验，情绪障碍显著，行为活动虽迟滞但执行动作准确。检查结果：心理测查结果存在矛盾，脑影像检查无可靠支持。治疗反应：抗抑郁药治疗能有效改善认知功能。3.与非精神障碍的丧恸反应相鉴别：丧恸反应主要表现为空虚和失去的感受，重性抑郁发作是持续的抑郁心境和无力预见幸福或快乐，以此可鉴别二者。抑郁与焦虑一、抑郁(六)治疗中国《抑郁障碍防治指南》明确抑郁障碍治疗目标，提倡全程评估，包括量表实时评定、既往发作情况、治疗方法及疗效等综合评定，以及心理社会因素和躯体疾病评估。1.一般治疗：抗抑郁剂和电休克治疗虽疗效较好，但不能忽视一般性治疗。因患者食欲缺乏和精神反应迟钝，需加强饮食护理和营养补充。同时，对伴发的任何躯体疾病应及时彻底治疗。抑郁与焦虑一、抑郁(六)治疗2.心理治疗治疗目标：减轻或缓解症状，改善患者对药物治疗的依从性，预防复发，恢复心理社会和职业功能，减轻或消除疾病不良后果。常用疗法：认知行为疗法（CBT）应用广泛，研究显示附加CBT治疗可明显改善老年抑郁症患者症状，提高社会功能。抑郁与焦虑一、抑郁(六)治疗3.药物治疗(1)联用原则：中国《抑郁障碍防治指南》建议一般不推荐两种以上抗抑郁药联用，难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药治疗无效或部分有效时，才考虑联合用药以增强疗效、减少不良反应。抑郁与焦虑一、抑郁(六)治疗3.药物治疗(2)药物类型与特点新型抗抑郁药：疗效与传统抗抑郁药相当或差异不大，安全性和耐受性相对改善。除单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）作二线药物外，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、其他递质机制的新型抗抑郁药以及三环类（TCAs）均可作为一线抗抑郁药。SSRI、SNRI类药物广泛用于老年抑郁障碍患者。SSRI：老年人群对其耐受性好于TCAs，最大优点是抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微，易耐受，可长期维持治疗。MAOIs：作为二线药物用于三环类或其他药物治疗无效的抑郁症，中毒性肝损害多见，与许多药物及食物相互作用可产生高血压危象，临床不作为首选。抑郁与焦虑一、抑郁(六)治疗3.药物治疗(2)药物类型与特点TCAs：抗胆碱作用较强，老年人使用易引起10%-20%的轻度意识障碍，也易出现排尿困难、尿潴留和麻痹性肠梗阻，有奎尼丁样作用易引起心律失常，阻断α-肾上腺素能受体效应使老年人更易出现直立性低血压。其他药物：文拉法辛、度洛西汀、瑞波西汀有升高血压作用，高血压、脑卒中的老年人应慎用，米氮平和SSRIs类抗抑郁药相对安全。抑郁与焦虑一、抑郁(六)治疗4.改良电休克（MECT）治疗安全性：电休克治疗（ECT）对老年人一般安全，对伴有心脏疾病者，可能比三环类抗抑郁剂更安全。疗效：MECT治疗是非常有效的治疗方法，有效率可达70%-90%，能使患者病情迅速缓解。不过，也有观点认为电休克治疗会损伤患者大脑、认知功能和躯体健康。抑郁与焦虑一、抑郁(六)治疗5.

全程治疗：抑郁症为高复发性疾病，倡导全程治疗，分为急性治疗、巩固治疗和维持治疗三期。单次发作的抑郁症，50%-85%会有第2次发作，常需维持治疗防止复发。抑郁与焦虑一、抑郁(七)预后影响预后的因素包括：心理因素：心理适应性差、负性生活事件、慢性应激和挫折等。社会因素：低文化、贫困、独居和照料不良等。人格因素：神经质（消极情感）、回避、依赖和挑剔等。生理因素：共患脑、躯体疾病和药物/物质滥用等。躯体因素：功能损害、活动受限等。疾病因素：存在残留症状、既往反复发作等。上述因素均提示抑郁障碍预后不良。焦虑02抑郁与焦虑二、焦虑焦虑是人类面对事件或应激的常见正常情绪反应，若严重程度或持续时间与实际威胁明显不相称则属异常。焦虑紧张综合征以焦虑症状群为主要临床表现，患者有紧张、害怕等情绪及多种躯体不适，可见于焦虑障碍及其他精神、躯体疾病所致焦虑状态。广义上，60岁后发病，以焦虑症状为主的精神障碍统称为老年期焦虑障碍，临床常见广泛性焦虑障碍（GAD）和惊恐障碍（PD）。抑郁与焦虑二、焦虑1.流行病学因焦虑障碍分类、诊断标准和评估工具等差异，其患病率在不同国家、地区、时间和群体中有所不同。国内meta分析（2013）显示老年人群焦虑障碍患病率为7.1%，另一项meta分析显示老年焦虑障碍患病率为6.79%（5.61%-7.96%），焦虑症状患病率为22.11%（16.8%-27.2%）。不同分类的老年焦虑障碍患病率有别，GAD患病率较高，PD偏低（65岁以后起病者少见，约占0.1%）。除GAD与广场恐怖症起病年龄较大，其余类别焦虑障碍往往起病较早，老年期渐趋慢性化。2019年中国精神卫生调查显示，焦虑障碍是加权12月患病率及终生患病率最高的一类精神障碍，分别为5.0%（4.2%-5.8%）和7.6%（6.3%-8.8%）。抑郁与焦虑二、焦虑2.病因生物学因素：家系研究表明焦虑障碍患者一级亲属发病风险高于正常人群一级亲属。焦虑障碍发生与NE、γ-氨基丁酸（GABA）、5-HT和DA等脑内神经递质及下丘脑-垂体-肾上腺轴异常有关，焦虑障碍患者血浆中BDNF水平低于健康人群。神经影像学研究结果有待论证，脑区功能或结构异常与临床症状因果关系也有待确认。心理社会因素：老年焦虑障碍患者病前可能遭遇负性诱发事件，既往不幸经历（尤其是童年经历）或创伤性事件，在诱因下通过置换、投射和逃避等防御机制表现出焦虑。内向、羞怯等个性特征者，在面临负性事件时更易发病。抑郁与焦虑二、焦虑3.临床表现惊恐障碍：急性发作的焦虑障碍，发作呈阵发性，每次持续数分钟至数小时不等。患者有异常不安和恐惧，惶惶不可终日，严重者突然心悸、呼吸困难、胸痛、头晕等，甚至有濒死感，临床检查可见交感抑郁与焦虑二、焦虑3.临床表现惊恐障碍：急性发作的焦虑障碍，发作呈阵发性，每次持续数分钟至数小时不等。患者有异常不安和恐惧，惶惶不可终日，严重者突然心悸、呼吸困难、胸痛、头晕等，甚至有濒死感，临床检查可见交感神经功能亢进症状，常出入急诊室。广泛性焦虑障碍：以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张不安，并有显著的自主神经紊乱、肌肉紧张及运动性不安。抑郁与焦虑二、焦虑4.诊断诊断方法：目前无实验室诊断方法，主要依据发病过程、临床表现、精神检查，结合ICD-10、DSM-5和CCMD-3等诊断标准综合分析，国内外尚无老年期焦虑障碍单独诊断标准。具体诊断标准：广泛性焦虑障碍患者以持续原发性焦虑症状为主，无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆伴自主神经症状或运动性不安，社会功能受损，痛苦且症状持续至少6个月；惊恐障碍以无明显诱因和特定情境的惊恐发作为主，患者痛苦，1个月内至少3次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。抑郁与焦虑二、焦虑5.鉴别诊断：需与甲状腺功能亢进、心肌梗死、嗜铬细胞瘤等内科疾病以及精神分裂症、抑郁症、脑动脉硬化性精神病等精神疾病鉴别，这些疾病有自身病理生理特点、躯体症状和特定临床表现。其他躯体疾病所致焦虑障碍：有躯体疾病史，经系统躯体检查、实验室检查等支持相应躯体疾病诊断。物质/药物所致焦虑障碍：通过判断是否使用物质或药物与焦虑进行