三级医院自评表

第一章坚持医院公益性序号自评结果需简要说明问题1.1.1.11.1.2.11.1.3.11.1.4.11.2.1.11.2.2.11.2.3.11.2.4.11.2.5.11.2.6.11.3.1.1（★重点）1.3.2.11.3.3.11.3.4.11.3.5.11.3.6.11.3.7.11.4.1.11.4.2.1（★重点）1.4.3.1（★重点）1.4.3.2（★重点）1.4.4.11.4.4.21.4.5.11.5.1.11.5.2.11.5.3.11.5.4.11.5.5.11.6.1.11.6.2.11.6.3.11.6.4.1第二章医院服务序号自评结果需简要说明问题2.1.1.12.1.2.12.1.3.12.2.1.12.2.2.12.2.3.12.2.3.22.2.4.12.2.5.12.3.1.12.3.1.22.3.2.1（★重点）2.3.2.2（★重点）2.3.3.12.4.1.12.4.2.12.4.2.22.4.3.12.4.4.12.5.1.12.5.2.12.5.3.12.6.1.1（★重点）2.6.2.12.6.3.12.6.4.12.6.5.12.7.1.1（★重点）2.7.1.2（★重点）2.7.2.12.7.3.12.7.4.12.8.1.12.8.2.12.8.3.12.8.4.12.8.5.12.8.6.1第三章患者安全序号自评结果需简要说明问题3.1.1.13.1.2.1（★重点）3.1.3.13.1.4.13.2.1.13.2.2.13.2.3.13.3.1.13.3.2.13.3.3.1（★重点）3.4.1.13.4.2.13.5.1.13.5.1.23.5.2.13.6.1.13.6.2.1（★重点）3.7.1.13.7.2.13.8.1.13.8.2.13.9.1.1（★重点）3.9.2.13.9.3.13.10.1.13.10.2.1第四章医疗质量安全管理与持续改进（一、质量与安全管理组织）序号自评结果需简要说明问题4.1.1.14.1.1.24.1.1.34.1.2.14.1.2.2第四章医疗质量安全管理与持续改进（二、医疗质量管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.2.1.14.2.1.24.2.2.14.2.2.24.2.2.34.2.3.14.2.4.14.2.4.24.2.4.34.2.5.14.2.5.24.2.6.14.2.7.1第四章医疗质量安全管理与持续改进（三、医疗技术管理）序号自评结果需简要说明问题4.3.1.14.3.1.24.3.2.14.3.3.14.3.3.24.3.4.14.3.5.1（★重点）4.3.5.2（★重点）第四章医疗质量安全管理与持续改进（四、临床路径与单病种质量管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.4.1.14.4.2.14.4.3.14.4.4.14.4.5.14.4.6.14.4.6.2第四章医疗质量安全管理与持续改进（五、住院诊疗管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.5.1.14.5.2.14.5.2.24.5.2.34.5.2.44.5.2.54.5.2.64.5.2.74.5.2.84.5.3.14.5.3.24.5.4.14.5.4.24.5.5.14.5.5.24.5.6.14.5.6.24.5.6.34.5.74.5.7.24.5.7.34.5.7.4（★重点）4.5.7.5（★重点）4.5.8.14.5.8.24.5.8.3第四章医疗质量安全管理与持续改进（六、手术治疗管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.6.1.14.6.1.24.6.2.14.6.2.24.6.3.14.6.4.14.6.4.24.6.5.14.6.6.14.6.6.24.6.7.14.6.7.24.6.8.14.6.8.2（★重点）4.6.8.3（★重点）第四章医疗质量安全管理与持续改进（七、麻醉管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.7.1.14.7.1.24.7.1.34.7.1.44.7.2.14.7.2.24.7.3.14.7.4.14.7.4.24.7.4.34.7.5.1（★重点）4.7.5.2（★重点）4.7.6.14.7.7.14.7.8.14.7.8.24.7.8.34.7.8.4第四章医疗质量安全管理与持续改进（八、急诊管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.8.1.14.8.1.24.8.1.34.8.1.44.8.2.14.8.2.24.8.3.14.8.3.24.8.3.34.8.4.14.8.4.24.8.4.3（★重点）4.8.54.8.5.24.8.6.14.8.6.2第四章医疗质量安全管理与持续改进（九、重症医学科管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.9.1.1.1（★重点）4.9.1.1.2（★重点）4.9.2.1（★重点）4.9.3.14.9.3.24.9.4.14.9.5.14.9.5.2第四章医疗质量安全管理与持续改进（十、感染性疾病管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.10.14.10.2.14.10.2.24.10.2.34.10.3.14.10.3.24.10.4.14.10.5.14.10.5.2第四章医疗质量安全管理与持续改进（十一、中医管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.11.1.14.11.2.14.11.2.24.11.2.34.11.3.14.11.4.1第四章医疗质量安全管理与持续改进（十二、康复治疗管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.12.1.14.12.1.24.12.2.14.12.3.14.12.3.24.12.3.34.12.4.14.12.4.24.12.5.14.12.5.2第四章医疗质量安全管理与持续改进（十三、疼痛治疗管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.13.1.14.13.2.14.13.3.14.13.4.14.13.5.1第四章医疗质量安全管理与持续改进（十四、精神科疾病的管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.14.1.14.14.2.14.14.3.14.14.4.14.14.4.24.14.5.14.14.6.14.14.6.2第四章医疗质量安全管理与持续改进（十五、药事和药物使用管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.15.1.14.15.1.24.15.1.34.15.2.14.15.24.15.2.34.15.2.44.15.2.54.15.2.64.15.2.74.15.2.84.15.2.94.15.2.104.15.3.14.15.3.24.15.3.34.15.3.44.15.3.54.15.3.64.15.4.14.15.5.1（★重点）4.15.5.2（★重点）4.15.5.3（★重点）4.15.5.4（★重点）4.15.6.1（★重点）4.15.6.2（★重点）4.15.7.14.15.7.24.15.7.34.15.8.14.15.8.2第四章医疗质量安全管理与持续改进（十六、临床检验管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.16.1.1.14.16.1.1.24.16.1.24.16.1.34.16.1.44.16.2.14.16.2.24.16.2.34.16.2.44.16.2.54.16.2.64.16.2.74.16.2.84.16.2.94.16.3.14.16.3.24.16.4.14.16.4.24.16.4.34.16.4.44.16.5.14.16.6.14.16.7.14.16.7.24.16.7.34.16.7.44.16.7.54.16.7.64.16.7.7第四章医疗质量安全管理与持续改进（十七、病理管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.17.1.14.17.1.24.17.1.34.17.2.14.17.2.24.17.2.34.17.3.14.17.4.14.17.4.24.17.4.34.17.4.44.17.4.54.17.5.14.17.5.24.17.6.14.17.6.24.17.6.34.17.6.44.17.6.54.17.6.64.17.6.74.17.6.84.17.6.94.17.6.104.17.6.11第四章医疗质量安全管理与持续改进（十八、医学影像管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.18.1.14.18.1.24.18.1.34.18.2.14.18.2.24.18.2.34.18.3.14.18.3.24.18.4.14.18.4.24.18.4.34.18.5.1第四章医疗质量安全管理与持续改进（十九、输血管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.19.1.14.19.1.24.19.1.34.19.2.14.19.2.24.19.3.14.19.3.24.19.4.1（★重点）4.19.4.2（★重点）4.19.4.3（★重点）4.19.4.4（★重点）4.19.4.5（★重点）4.19.5.14.19.5.24.19.5.34.19.5.44.19.6.14.19.6.24.19.7.14.19.7.24.19.8.14.19.8.2第四章医疗质量安全管理与持续改进（二十、医院感染管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.20.1.14.20.1.24.20.2.14.20.3.14.20.3.2（★重点）4.20.3.34.20.4.14.20.5.1（★重点）4.20.5.2（★重点）4.20.5.3（★重点）4.20.6.14.20.6.24.20.6.34.20.7.14.20.7.24.20.7.34.20.8.14.20.8.2第四章医疗质量安全管理与持续改进（二十一、介入诊疗管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.21.1.14.21.1.24.21.2.14.21.2.24.21.3.14.21.3.24.21.3.34.21.3.44.21.4.14.21.5.14.21.6.14.21.6.2第四章医疗质量安全管理与持续改进（二十二、血液净化管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.22.1.14.22.1.24.22.1.34.22.2.14.22.2.24.22.2.34.22.2.44.22.3.14.22.3.24.22.3.34.22.4.14.22.4.24.22.4.34.22.5.14.22.5.24.22.6.14.22.6.24.22.7.14.22.7.2第四章医疗质量安全管理与持续改进（二十三、临床营养管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.23.1.14.23.1.24.23.1.34.23.2.14.23.2.24.23.3.14.23.4.14.23.5.1第四章医疗质量安全管理与持续改进（二十四、医用氧舱管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.24.1.14.24.1.24.24.2.14.24.2.24.24.2.34.24.3.14.24.4.14.24.5.14.24.5.24.24.6.14.24.6.24.24.6.3第四章医疗质量安全管理与持续改进（二十五、放射治疗管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.25.1.14.25.1.24.25.1.34.25.2.14.25.2.24.25.3.14.25.3.24.25.4.14.25.4.24.25.5.14.25.5.24.25.6.14.25.6.24.25.6.3第四章医疗质量安全管理与持续改进（二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.26.1.14.26.2.14.26.3.14.26.3.24.26.3.34.26.4.14.26.5.14.26.5.24.26.5.34.26.6.1第四章医疗质量安全管理与持续改进（二十七、病历（案）管理与持续改进）序号自评结果需简要说明问题4.27.1.14.27.1.24.27.2.14.27.2.24.27.2.34.27.2.44.27.2.54.27.2.64.27.3.14.27.4.14.27.4.24.27.5.1（★重点）4.27.5.2（★重点）4.27.6.14.27.7.14.27.7.2第五章护理管理与质量持续改进（一、确立护理管理组织体系）序号自评结果需简要说明问题5.1.1.15.1.1.25.1.2.15.1.2.25.1.3.15.1.4.15.1.4.25.1.4.35.1.4.45.1.4.5第五章护理管理与质量持续改进（二、护理人力资源管理）5.2.1.15.2.1.25.2.1.35.2.1.45.2.1.55.2.2.15.2.2.25.2.3.15.2.3.25.2.4.15.2.5.15.2.5.2第五章护理管理与质量持续改进（三、临床护理质量管理与改进）5.3.1.15.3.2.1（★重点）5.3.3.1（★重点）5.3.4.15.3.4.25.3.5.15.3.6.15.3.7.15.3.8.15.3.9.15.3.11.15.3.12.1第五章护理管理与质量持续改进（四、护理安全管理）5.4.1.15.4.2.15.4.3.15.4.4.15.4.5.15.4.6.1第五章护理管理与质量持续改进（五、特殊护理单元质量管理与监测）5.5.1.1.15.5.1.2.15.5.1.3.15.5.1.4.15.5.2.1.15.5.2.2.15.5.2.3.15.5.2.4.15.5.2.5.15.5.3.1.15.5.3.2.15.5.3.3.15.5.3.4.1第六章医院管理（一、依法执业）序号自评结果需简要说明问题6.1.1.16.1.2.1（★重点）6.1.2.26.1.3.1（★重点）6.1.4.16.1.5.1第六章医院管理（二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制）序号自评结果需简要说明问题6.2.1.16.2.1.2（★重点）6.2.2.16.2.2.26.2.2.36.2.3.16.2.4.16.2.5.1第六章医院管理（三、医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划）序号自评结果需简要说明问题6.3.1.16.3.2.16.3.3.16.3.3.2第六章医院管理（四、人力资源管理）序号自评结果需简要说明问题6.4.1.16.4.1.26.4.1.36.4.1.46.4.1.56.4.2.16.4.2.26.4.3.16.4.3.26.4.3.36.4.4.16.4.4.26.4.5.1第六章医院管理（五、信息与图书管理）序号自评结果需简要说明问题6.5.1.16.5.1.26.5.1.36.5.2.16.5.2.26.5.3.16.5.4.16.5.4.26.5.5.16.5.5.26.5.6.1第六章医院管理（六、财务与价格管理）序号自评结果需简要说明问题6.6.1.16.6.1.26.6.2.16.6.2.26.6.3.16.6.3.26.6.4.16.6.4.26.6.4.36.6.5.16.6.6.16.6.7.16.6.7.26.6.8.1第六章医院管理（七、医德医风管理）序号自评结果需简要说明问题6.7.1.16.7.1.26.7.1.36.7.2.16.7.3.16.7.4.16.7.4.2第六章医院管理（八、后勤保障管理）序号自评结果需简要说明问题6.8.1.16.8.2.1（★重点）6.8.2.26.8.3.16.8.3.26.8.3.36.8.4.16.8.4.26.8.4.36.8.5.16.8.5.26.8.6.16.8.6.26.8.7.1（★重点）6.8.7.26.8.7.36.8.8.16.8.9.16.8.10.1第六章医院管理（九、医学装备管理）序号自评结果需简要说明问题6.9.1.16.9.2.16.9.2.26.9.3.16.9.3.26.9.4.16.9.4.26.9.4.36.9.4.46.9.5.16.9.6.16.9.6.2（★重点）6.9.6.36.9.7.16.9.8.16.9.8.2第六章医院管理（十、院务公开管理）序号自评结果需简要说明问题6.10.1.16.10.1.26.10.1.36.10.1.46.10.2.16.10.3.1第六章医院管理（十一、医院社会评价）序号自评结果需简要说明问题6.11.1.16.11.2.16.11.3.1第七章医院评价及技术指标（一、医院运行基本评价指标）评价指标评审前两年评审前一年1.平均住院日2.病床使用率3.药品收入占医疗总收入比例4.择期手术患者术前平均住院日5.病床周转次数6.重大医疗过失行为和医疗事故报告率7.法定传染病报告率8.急危重症抢救成功率9.入出院诊断符合率10.手术前后诊断符合率11.临床主要诊断与病理诊断符合率12.CT检查阳性率13.MRI检查阳性率14.大型X光机检查阳性率15.清洁手术切口甲级愈合率16.清洁手术切口感染率17.麻醉死亡率18.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率19.甲级病历合格率20.基础护理合格率21.危重患者护理合格率22.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率23.输血适应症合格率，成分输血比例24.医院感染现患率25.医院感染现患调查实查率26.院内急会诊到位时间27.手术安全核查率28.医嘱、处方合格率29.医疗器械消毒灭菌合格率30.急诊留观时间31.急诊物品完好率32.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）33.