内镜消毒、灭菌制度

内镜消毒、灭菌制度一、目的规范内镜的消毒、灭菌操作，确保内镜在使用过程中达到有效的消毒、灭菌效果，防止交叉感染，保障医疗安全。

二、适用范围本制度适用于医院内所有内镜及其配套器械的消毒、灭菌处理。

三、职责分工1.医院感染管理部门负责制定内镜消毒、灭菌的管理制度和技术规范，并监督执行。定期对内镜消毒、灭菌工作进行检查和指导，对存在的问题提出改进意见。监测内镜消毒、灭菌效果，对消毒、灭菌质量进行评估。2.内镜室负责内镜及配套器械的清洗、消毒、灭菌操作。按照要求配备相应的消毒、灭菌设备和防护用品，并确保其正常运行和使用。对内镜及配套器械进行日常维护和保养，及时发现并报告设备故障。做好内镜清洗、消毒、灭菌记录，保存相关资料。3.临床科室负责正确使用和保管内镜，使用后及时送回内镜室进行处理。配合内镜室做好内镜的清洗、消毒、灭菌工作，提供必要的协助。发现内镜及配套器械损坏或消毒、灭菌效果不佳时，及时反馈给内镜室。

四、消毒、灭菌原则1.根据内镜在人体使用部位的不同，选择合适的消毒、灭菌方法。对进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须进行灭菌。对进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如胃镜、肠镜、支气管镜等，应进行高水平消毒。2.遵循先清洗后消毒、灭菌的原则，确保内镜及附件的清洗质量，以保证消毒、灭菌效果。3.消毒、灭菌应采用合适的消毒剂和消毒设备，严格按照操作规程进行，确保消毒、灭菌过程符合要求。4.加强对消毒、灭菌效果的监测，定期进行生物学监测，确保消毒、灭菌质量达标。

五、清洗消毒流程（一）预处理1.使用后，立即用含有酶清洁剂的湿纱布擦拭内镜的外表面，去除可见污染物。2.将内镜的各个通道充分冲洗，去除管道内的血液、黏液等污染物。可采用注射器向各个通道内注入适量的清水，反复冲洗直至管道通畅。

（二）测漏1.将内镜各管道充满水，连接测漏装置，采用压力测试法进行测漏。2.观察测漏装置的压力变化，如压力在规定时间内无明显下降，表明内镜无泄漏；如有泄漏，应及时查找原因并进行维修。

（三）清洗1.酶洗将测漏合格的内镜置于酶洗槽中，用注射器向各管道内注入适量的酶清洁剂，浸泡时间应符合产品说明书的要求，一般为1015分钟。用刷子反复刷洗内镜的外表面、各管道及按钮等部位，去除残留的污染物。2.清洗酶洗后，将内镜取出，用流动水冲洗各管道及外表面，去除残留的酶清洁剂。采用多酶洗液超声清洗内镜，超声清洗时间和频率应符合产品说明书的要求，一般为510分钟。超声清洗后，再用流动水冲洗内镜各管道及外表面。

（四）消毒或灭菌1.高水平消毒采用2%碱性戊二醛浸泡消毒，浸泡时间应符合产品说明书的要求，一般为2030分钟。浸泡时，应确保内镜各管道及外表面完全浸没在消毒液中。消毒后，用无菌水冲洗内镜各管道及外表面，去除残留的消毒液。2.灭菌采用环氧乙烷灭菌或过氧化氢等离子体灭菌等方法进行灭菌。灭菌前，应按照产品说明书的要求对内镜进行预处理，确保内镜干燥。灭菌过程应严格按照操作规程进行，记录灭菌参数和时间。灭菌后，应进行生物学监测，合格后方可使用。

（五）终末漂洗1.消毒或灭菌后的内镜，用无菌水反复冲洗各管道及外表面，去除残留的消毒剂或灭菌剂。2.终末漂洗用水应符合无菌水的要求，可采用无菌蒸馏水或经过滤除菌的水。

（六）干燥1.采用压缩空气或无菌纱布等方法将内镜各管道及外表面吹干。2.干燥后的内镜应妥善保存，防止再次污染。

六、消毒、灭菌设备及消毒剂管理1.消毒、灭菌设备内镜室应配备合适的消毒、灭菌设备，如清洗消毒机、超声清洗器、压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器、过氧化氢等离子体灭菌器等。定期对消毒、灭菌设备进行维护和保养，确保设备正常运行。按照设备说明书的要求进行操作，定期进行性能检测和校准，保证设备的消毒、灭菌效果。建立设备使用登记制度，记录设备的使用时间、运行参数、维护保养情况等。2.消毒剂选择符合国家标准的消毒剂，如2%碱性戊二醛、过氧乙酸、过氧化氢等。消毒剂应具有良好的消毒效果，对人体毒性低，对内镜无腐蚀性。按照消毒剂的使用说明进行配制和使用，定期更换消毒剂，确保消毒剂的有效浓度。加强对消毒剂的储存管理，储存条件应符合产品说明书的要求，避免消毒剂受到污染或过期使用。

七、个人防护1.内镜操作人员在进行清洗、消毒、灭菌操作时，应穿戴合适的个人防护用品，如工作服、口罩、帽子、手套等。2.根据操作过程中可能接触到的污染物情况，选择不同类型的防护用品。如在接触血液、黏液等污染物时，应佩戴双层手套；在进行消毒、灭菌操作时，应佩戴防护眼镜，防止消毒剂溅入眼睛。3.定期更换个人防护用品，保持清洁。操作结束后，按照正确的方法脱去防护用品，进行手卫生。

八、质量监测1.化学监测对消毒、灭菌过程中使用的消毒剂和灭菌剂进行化学监测，定期检测消毒剂的有效浓度，确保其符合要求。每次消毒、灭菌操作后，应记录消毒剂或灭菌剂的名称、浓度、配制时间、使用时间等信息。2.生物学监测定期对内镜消毒、灭菌效果进行生物学监测，监测频率应符合相关规定。一般每月对灭菌后的内镜进行一次生物学监测，每季度对消毒后的内镜进行一次生物学监测。生物学监测采用嗜热脂肪芽孢杆菌芽孢作为指示菌，检测方法应符合《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》（WS310.3）的要求。监测结果应及时记录和分析，如监测结果不合格，应立即查找原因，采取相应的改进措施，并重新进行监测，直至合格。3.工艺监测对内镜清洗、消毒、灭菌的全过程进行工艺监测，包括设备运行参数、消毒剂和灭菌剂的使用情况、操作流程等。工艺监测应形成记录，记录内容应包括监测时间、监测项目、监测结果等。如发现工艺参数不符合要求，应及时调整并记录调整情况。

九、记录与档案管理1.内镜室应建立完善的清洗、消毒、灭菌记录制度，对每一台内镜的清洗、消毒、灭菌过程进行详细记录。2.记录内容应包括内镜编号、使用科室、清洗时间、消毒或灭菌时间、消毒剂或灭菌剂名称、浓度、使用时间、操作人员签名等信息。3.清洗、消毒、灭菌记录应妥善保存，保存期限应符合相关规定，一般不少于3年。4.定期对记录进行整理和分析，总结经验教训，不断改进内镜消毒、灭菌工作质量。同时，记录也是质量追溯和医疗纠纷处理的重要依据。

十、培训与考核1.医院应对内镜操作人员、消毒供应人员等相关人员进行内镜消毒、灭菌知识和技能的培训。培训内容应包括内镜的结构和性能、清洗消毒流程、消毒剂和灭菌剂的使用、个人防护、质量监测等方面。2.培训应定期进行，新上岗人员应进行岗前培训，经考核合格后方可上岗。培训方式可采用集中授课、现场演示、操作练习等多种形式。3.建立培训考核制度，对参加培训的人员进行考核。考核内容包括理论知识和实际操作技能，考核合格者颁发培训合格证书。对考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至合格。4.将内镜消毒、灭菌知识和技能培训纳入医院继续教育计划，不断提高相关人员的业务水平和综合素质。

十一、监督与检查1.医院感染管理部门应定期对内镜消毒、灭菌工作进行监督检查，检查内容包括制度执行情况、操作流程、消毒、灭菌效果监测、设备维护保养、个人防护等方面。2.监督检查可采用定期检查、不定期抽查、专项检查等多种形式。对检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。3.相关科室应认真落实