医嘱执行制度及流程

医嘱执行制度及流程一、目的确保医嘱准确、及时、有效地执行，保障患者的医疗安全和治疗效果。

二、适用范围适用于全院各临床科室。

三、职责1.医生负责下达医嘱，确保医嘱内容准确、清晰、完整，具有可执行性。及时审核和处理护士反馈的医嘱执行中存在的问题。2.护士严格按照医嘱执行制度及流程准确、及时执行医嘱。对医嘱执行情况进行实时记录，并对医嘱执行效果进行观察和评估。如发现医嘱存在疑问或错误，及时与医生沟通核实。3.药房严格按照医嘱调配药品，确保药品质量和剂量准确。及时将调配好的药品发放至病区，并与护士做好交接。4.检验科按照医嘱要求及时、准确地采集标本，并进行检验分析。及时向临床科室反馈检验结果。5.其他相关科室按照医嘱要求提供相应的检查、治疗等服务，并确保服务质量和及时性。

四、医嘱的种类与内容1.医嘱的种类长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。备用医嘱长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，必要时用，由医生注明停止时间方为失效，并需注明间隔时间。临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行一次，过期未执行则失效。2.医嘱的内容日期、时间、床号、姓名、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法）、各种检查及治疗、术前准备、医生签名等。

五、医嘱下达与转抄1.医嘱下达医生应使用医院规定的电子病历系统下达医嘱，字迹清晰，内容准确，避免模糊不清或易引起歧义的表述。新开医嘱时，应认真核对患者基本信息，确保医嘱与患者身份相符。对于特殊医嘱，如特殊用药、特殊检查、特殊治疗等，应向患者或家属做好解释说明，并在病程记录中详细记录沟通情况。2.医嘱转抄护士应及时、准确地将医嘱转抄至医嘱执行单或护理记录单上，转抄过程中要严格核对医嘱内容，确保转抄无误。转抄完成后，在医嘱执行单或护理记录单上签上执行护士姓名及执行时间。医嘱执行单或护理记录单应保持整洁、清晰，不得随意涂改。如有涂改，应在涂改处签上护士姓名及日期。

六、医嘱执行流程

长期医嘱执行流程1.每日上午，护士双人核对长期医嘱执行单与电子病历系统中的医嘱，确保一致。2.根据医嘱内容准备所需物品，如药品、治疗设备等。3.按照医嘱要求进行各项操作，如给药、护理措施等。给药严格遵守无菌操作原则和三查七对制度。核对药品名称、剂量、浓度、用法、有效期等信息，检查药品质量。根据药物性质选择合适的给药途径，如口服、注射、静脉输液等，并正确执行给药操作。给药后，在医嘱执行单上记录给药时间、剂量、患者反应等信息，并签上执行护士姓名。其他护理措施按照医嘱要求为患者进行各项护理操作，如更换敷料、翻身、吸痰等。操作完成后，及时记录操作时间、内容、患者情况等，并签名。4.每周对长期医嘱进行总核对，由护士长或高年资护士组织，全体护理人员参与。核对医嘱执行情况与医嘱执行单记录是否一致，如有不符，及时查找原因并纠正。5.长期医嘱执行单应妥善保存，以备查阅。保存期限按照医院病历管理规定执行。

临时医嘱执行流程1.护士接到临时医嘱后，立即阅读医嘱内容，确认无误后及时执行。2.对于需立即执行的临时医嘱（st），应在15分钟内执行完毕。执行后，在医嘱执行单上记录执行时间、内容、患者反应等信息，并签上执行护士姓名。3.对于其他临时医嘱，应根据医嘱要求合理安排执行时间，并在规定时间内完成。如需进行检查、检验等，护士应及时通知相关科室或人员，并协助患者做好准备工作。检查、检验完成后，及时获取结果并记录在病历中。如需进行治疗操作，按照相应的操作规程进行执行，并记录执行情况。4.临时医嘱执行后，应在电子病历系统中及时标记已执行状态。5.如临时医嘱因特殊原因不能及时执行，护士应及时与医生沟通，并在护理记录中注明原因。

备用医嘱执行流程1.长期备用医嘱（prn）执行流程患者需要使用长期备用医嘱时，护士应查看医嘱内容，评估患者病情及用药指征。确认符合用药条件后，按照医嘱要求准备药品，并进行给药操作。给药后，在医嘱执行单上记录给药时间、剂量、患者反应等信息，并签上执行护士姓名。将使用后的长期备用医嘱在电子病历系统中标记执行时间，并在护理记录中详细记录患者使用情况。如长期备用医嘱在规定时间内未再次使用，护士应在电子病历系统中标记"未用"状态，并在护理记录中注明。2.临时备用医嘱（sos）执行流程临时备用医嘱仅在12小时内有效，患者需要使用时，护士应查看医嘱内容，确认在有效期内且符合使用条件。按照医嘱要求准备药品或进行相关操作，并在15分钟内执行完毕。执行后，在医嘱执行单上记录执行时间、内容、患者反应等信息，并签上执行护士姓名。将使用后的临时备用医嘱在电子病历系统中标记执行时间，并在护理记录中详细记录患者使用情况。如临时备用医嘱在12小时内未使用，护士应在电子病历系统中标记"未用"状态，并在护理记录中注明。

七、医嘱核对与处理1.医嘱核对每日核对：护士每日上午双人核对长期医嘱执行单与电子病历系统中的医嘱，确保医嘱准确无误。每周总核对：每周由护士长或高年资护士组织全体护理人员对长期医嘱进行总核对，检查医嘱执行情况与记录是否一致。临时医嘱核对：执行临时医嘱前，护士应认真核对医嘱内容，确保准确执行。执行后，及时核对执行情况与电子病历系统标记是否相符。医嘱变更核对：当医嘱发生变更时，护士应及时核对变更后的医嘱内容，并确保相关执行记录的准确性。2.医嘱处理医嘱停止：医生下达医嘱停止时，护士应立即停止执行相关医嘱，并在医嘱执行单和电子病历系统中标记"停止"状态。同时，在护理记录中注明停止时间及原因。医嘱作废：医嘱下达错误或因其他原因需要作废时，医生应在电子病历系统中注明"作废"字样，并签名。护士应在医嘱执行单上相应医嘱处划红线，并注明"作废"字样及作废时间，同时签名。医嘱重整：长期医嘱调整项目较多时，应由医生进行医嘱重整。护士应协助医生将重整后的医嘱准确转抄至医嘱执行单上，并按照新医嘱执行。重整医嘱时，在原医嘱最后一行划一红横线，在其下方用红笔写"重整医嘱"，再将需继续执行的长期医嘱按原格式抄录，最后填写重整医嘱的日期、时间及医生签名。

八、医嘱执行中的问题处理1.医嘱疑问护士在执行医嘱过程中，如发现医嘱内容不清、医嘱与病情不符、医嘱违反诊疗常规等疑问时，应及时与医生沟通。与医生沟通时，护士应准确描述疑问所在，并提供相关的患者信息和护理观察情况。医生应认真听取护士的疑问，重新审视医嘱内容，必要时进行进一步的检查和评估，及时给予明确的答复或调整医嘱。2.医嘱错误若发现医嘱存在错误，护士应立即停止执行该医嘱，并及时报告护士长和医生。护士长应组织相关人员对错误医嘱进行分析，查找原因，采取相应的纠正措施，防止类似错误再次发生。医生应根据错误医嘱对患者造成的影响，采取相应的补救措施，如密切观察患者病情变化、进行必要的检查和治疗等，并在病程记录中详细记录处理过程。对发生医嘱错误的相关责任人，按照医院的规定进行责任追究和培训教育，以提高医疗安全意识。3.患者拒绝执行医嘱当患者拒绝执行医嘱时，护士应耐心向患者解释医嘱的目的、意义及必要性，争取患者的理解和配合。如患者仍然拒绝，护士应及时报告医生和护士长，并在护理记录中详细记录患者拒绝的原因、时间、地点及与患者沟通的过程。医生应与患者进行进一步的沟通，了解患者拒绝的原因，评估患者拒绝医嘱对治疗效果的影响，并根据具体情况调整治疗方案。必要时，可请患者家属参与沟通，共同做好患者的思想工作，确保患者接受合理的治疗。

九、培训与考核1.培训定期组织医护人员进行医嘱执行制度及流程的培训，培训内容包括医嘱的种类、下达与转抄、执行流程、核对与处理、问题处理等方面。培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式，以提高培训效果。新入职医护人员应在入职后接受医嘱执行制度及流程的专项培训，确保其熟悉并掌握相关知识和技能。2.考核定期对医护人员进行医嘱执行制度及流程的考核，考核内容包括理论知识和实际操作两部分。理论知识考核可采用闭卷考试、在线答题等方式，主要考核医嘱执行制度及流程的相关概念、内容、要求等。实际操作考核可通过模拟医嘱执行场景，观察医护人员在医嘱下达、转抄、执行、核对、问题处理等环节的操作规范性和准确性。考核结果应与医护人员的绩效、晋升、评优等挂钩，对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。

十、监督与管理1.医院定期对各临床科室的医嘱执行情况进行检查，检查内容包括医嘱下达的规范性、医嘱转抄的准确性、医嘱执行的及时性和准确性、医嘱核对与处理的情况、医嘱执行中问题处理的记录等。2.对于检查中发现的问题，及时反馈给相关科室，并要求其限期整改。对违反医嘱执行制度及流程的行为，按照医院的规定进行严肃处理。3.各临床科室应建立医