护理风险管理制度

护理风险管理制度

医院对患者身份识别的管理规定

一、为保证医疗安全，来院就诊的每位患者必须如实告知或填写门诊病历或入院证上的身份信息，接诊身份不明患者的管理见“无名身份患者就诊处置方法”。

二、收费室人员在输入患者信息时必须向患者或家属加以核实。

三、门诊系统对患者的识别以患者姓名、性别、门诊号、疾病诊断和有效凭证(病历、单据等)为识别标识，进行治疗操作前必须核对患者的病历、收费清单薄等，并与病人或其家属沟通，得到正确回应后确认。

四、患者入院时，接待护士需核实病人姓名、出生日期与身份证照片、医保卡信息是否相符，发现不符，及时纠正：

（一）电话通知收费室，纠正电脑中的错误信息。

（二）协助患者纠正门诊病历和住院证错误信息。

五、住院患者必须建立床头卡。

六、符合下列条件患者均应佩戴“腕带”：

（一）在新生儿室、手术室、急诊室、产房等重点科室使用“腕带”识别患者身份。

（二）对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及新生儿、意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

（三）对病房重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、转科、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者使用“腕带”识别患者身份。

七、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对；腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误；佩戴腕带时需邀请患者/家属共同核对。

八、医务人员在诊疗活动之前，必须认真核对和识别患者身份，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号、住院号等两项核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），确保对正确的患者实施正确的操作。

九、在标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前，实施者应请患者自己说出自己的姓名，不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答；对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自

己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，无家属或陪伴者需两位医务人员同时核对患者的腕带。

十、在实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

十一、患者转科的交待：应严格执行病人交接规范，急诊、病房、手术室、产房等科室之间交接的患者，必须核对患者病历、腕带信息，并双向核对患者姓名，确认无误后填写相关交接单，交接护士签名。

附：

1、无名身份患者就诊处置方法及流程

2、就诊患者身份识别流程图

3、在诊疗活动中患者身份识别流程

无名身份患者就诊处置方法

一、身份确认前：

1、接诊护士与“120”或“110”人员交接病人情况及相关资料。

2、接诊护士给患者戴上腕带并注明：姓名(无名+日期)；性别(男／女)；年龄(不详)；病历号；过敏史(不详)。

3、妥善安置病人并登记，如需急诊检查、手术、住院，各类单子均填无名、病历号、性别等，开放急诊绿色通道。

4、报告总值班，与110或当地派出所联系协助确认患者身份。

二、身份确认后：

1、联系患者家属，确认患者姓名，并换上标有患者正确姓名、年龄等信息的腕带。

2、未住院的无名患者如在离开急诊室时其身份已得到确认，急诊科医生应在急诊病历上记录。

无名身份患者就诊处置流程

就诊患者身份识别流程图

在诊疗活动中患者身份识别流程

转科交接登记制度及流程

建全转科交接登记制度，关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、产房、新生儿科之间转科）时必须有医师、护士陪送，同时必须有完善的病情与资料交接及登记，转出科医护人员必须向转入科负责床位医师或值班医师交待病员情况及有关事项，保障患者得到连贯抢救，并写转入记录。

关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间转科）必须使用“腕带”作为识别标示，做好交接程序与记录。

一、急诊科与病房交接登记制度

1、需要到病房住院治疗的患者，急诊医生开具住院证，患者家属办理住院手续。

2、急诊护士通知病房主班护士，准备病床及相关医疗设备。

3、急诊护士为患者戴好识别腕带，腕带上详细标明患者信息，整理好患者病历资料及药物，送患者到相应病房。

4、急诊护士与病房护士交接患者，采取询问+腕带的方式核对，交代患者姓名、诊断、生命体征、病情、治疗情况和药物等。

5、急诊护士详细填写转运患者交接记录单，并同病房护士双签名。

附：急诊科与病房交接流程

急诊科患者病情稳定或确诊

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急诊科电话通知相关科室

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简单介绍病情

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病房护士通知医生

并做好迎接准备，必要时备抢救物品

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急诊科护士评估患者病情

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完善护理记录

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选派医生护士护送患者至病房

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严格交接记录并双方签字

二、病房与手术室交接登记制度

1、手术科室事先通知手术室，准备迎接手术病人，以便手术室做好抢救和手术准备。

2、术前一日手术室护士访视患者，了解患者基本情况，缓解患者紧张情绪。

3、病房护士充分做好术前准备，完善护理记录，以确保手术顺利进行。

4、手术开始前手术室相关人员需到病房接患者入手术室。

5、根据手术通知单与病房护士、患者三方核对患者姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术部位，准确无误后方可接入手术室，同时携带病历及所需物品。必要时由病房护士协助护送。

6、做好手术交接并记录。

7、手术结束后，由麻醉师、手术医师共同将患者送回病房。巡回护士与病房护士交接患者，采取询问+腕带的方式核对，交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等，核对后在接送患者核对单上签名，在全麻患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。

8、接送患者时，注意患者安全。尤其是特殊患者如：神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。附：病房与手术室交接流程

接待手术患者

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通知手术室准备手术

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手术室护士术前访视病人

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病房护士完善术前准备及护理记录

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手术室人员手术开始前到病房接患者入室

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根据手术通知单与病房护士、病人一起核对患者

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携带手术中所需物品

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做好交接记录

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病情较重患者，病房护士协助手术室人员护送患者入手术室进行手术

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术毕与麻醉师一起送病人回病房

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与病房护士交接患者

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做好交接记录

三、病房与病房交接登记制度

1、转出科室护士接到患者转科医嘱后，通知患者或家属做好转科准备。

2、转出科室事先通知转入科室，以便转入科室做好接收或抢救准备。

3、转出前转出科室护士，应了解患者基本情况，做好心理疏导，缓解患者紧张情绪。

4、转出科室护士做好转科准备，完善各项护理记录，携带患者物品护送病人到转入科室。

5、转出科室护士，与转入科室护士详细交接患者病情、皮肤、管道及物品，并做好交接记录。

附：病房与病房交接流程

转出护士接转科医嘱后

通知转入科室

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转出科室护士了解病人基本情况

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完善各项护理记录

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转出科室护士携带患者物品

护送患者到转入科室

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与转入科室护士进行交接

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做好交接记录

关于医院护理标识的规定

1、各种标识管理制度能提高医务人员对病人身份识别的准确性，提醒临床各科室医务人员在医嘱开具与执行、发药、手术等过程中，认真查对，有效的防止医疗过失，消除安全隐患。

2、腕带标识：手术、危重/Ⅰ级护理、急诊抢救、无名、儿童、语言交流障碍、输血病人等施行“腕带”管理，“腕带”标识由病区护士正确填写，双人核对无误后为病人佩戴。

3、过敏标识：药物过敏的病人要有三种过敏标识分别警示医务人员注意：床位挂药物过敏警示牌；床头卡及病人一览表有红色药物过敏标识；护理记录单中注明具体过敏药物。

4、各种管道标识：有导管的病人要在管道的适当位置上贴有全院统一的相应名称管道标识，并在床尾悬挂防导管脱落的警示牌。

5、各种护理安全标识：临床各科根据需要，提醒护士重点观察的项目在病人床尾挂各种相关警示标识：如“防坠床”、“防跌倒”、“防压疮”、“药物过敏”、“防管道滑脱”等。

6、特殊输液治疗明显标识：化疗药物“黄色”标志，高危药物“红色”标志，均贴于输液袋外。

7、各种护理级别标识：一级护理：红色标识；二级护理：黄色标识；三级护理：白色标识；病危：大红色标识。

8、病区各种照明开关有具体控源范围标识，设备带电源开关有常开状态标识，微波炉、电冰箱等有使用说明。治疗室、换药室、处置间、开水间、浴室、盥洗间等放置如防烫伤、防滑倒、冷热水、禁烟、防火、防盗、勿擅自调节滴速等警示标识和提醒标识。

临床各科室特殊药物存放区域、标识和贮存方法的规定

1、麻醉药品及精神药品

（1）备有麻醉药品、第一类精神药品的各科室应当设立周转柜储存麻醉药品、第一类精神药品，并建立防盗措施，实行专柜加锁，双人管理，不得与其他药品混放。

（2）麻醉、精神药品存放区域应标识清楚、醒目，各储存柜上必须贴有全院统一的“警示标识”，提醒医务人员注意。

（3）麻醉药品、精神药品应严格按照各自说明书中规定的贮藏条件进行贮存。

2、毒性药品

（1）医疗用毒性药品实行专人、专帐、专柜加锁保管；贴有全院统一的“警示标识”，提醒医务人员注意。

（2）医疗用毒性药品应严格按照各自说明书中规定的贮藏条件进行贮存。

3、药品类易制毒化学品

药品类易制毒化学品存放区域、标识和贮存方法的规定参照麻醉药品和第一类精神药品执行。

4、高危药品

（1）高危药品：由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药品。虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见，但其后果却严重得多。

（2）高危药品应有专区贮存，单独存放，并有明显的全院统一“警示标识”，提醒医务人员注意。

（3）高危药品应严格按照各自说明书中规定的贮藏条件进行贮存。

5、易混淆药品

（1）易混淆药品包括品名相似（听似、看似）、包装相似药品、同一通用名不同厂家的药品、规格不同的相同药品、多剂型药品等。

（2）放置易混淆药品的位置应贴有各自醒目的全院统一的“警示标识”，提醒医务人员注意。

（3）易混淆药品应严格按照各自说明书中规定的贮藏条件进行贮存。

备用药品管理和使用制度

为加强临床各科室备用药品管理，保证药品质量，确保病人用药安全有效，制定本制度。

1、备用药品是临床各科室根据实际需要储存于科室供临床急救和周转的必备药品，其品种和数量由各科室根据本部门实际需要制定，由各科室提出申请，填写统一表格，报请业务主管院长申请，经批准后，由药剂科备案核发。

2、备用药品品种及数量经审批后，原则上不再变动。如确因临床需要，需变更或增加品种、数量的，需提出书面申请，注明详细理由、列出变动明细，上报业务主管院长审批，由药剂科备案，方可变更。

3、各科室所有备用药品，只限于方便病人应急时使用，其他人员不得私自擅用；使用后应及时按规定程序进行补充。

4、各科室指定专人负责本科室所有备用药品的日常管理工作（包括领用、储存、质保、养护），尤其是批号的推陈出新，严格执行病区药品管理制度。

5、医务处、护理部和药剂科负责对备用药品的管理与使用的监督检查工作，每月检查一次，对存在的问题督促科室及时整改。

临床各科室特殊药品管理制度

为严格管理临床各科室特殊药品，保证特殊药品的合法、安全、合理使用，根据国务院和卫生部颁布的各项管理条例等有关法律、法规，结合我院实际情况，制定本制度。

1、麻醉药品、精神药品

（1）备用：各科室根据医疗实际需要申报备用麻醉药品和精神药品品种、数量，上报院业务主管院长审批，批准后在药房办理相关手续备案，由药房核发。

（2）专人管理：备有麻醉药品和精神药品基数的各科室，应在护士长统一领导下指定专人负责麻醉药品和精神药品的帐物管理；设立“麻醉药品、精神药品交接班记录本”，交班时核准帐物并双签名，确保帐物相符。

（3）领用：麻醉药品和第一类精神药品凭医嘱单，专用处方，麻醉药品、第一类精神药品发放登记单，有备用基数的科室领取注射剂时还需提供空安瓿（核对其批号）方可领取；无备用基数的科室领取使用后必须立即交还空安瓿；贴剂再次使用时要提供上次使用的空贴，管理到批号。第二类精神药品凭专用处方领取。

（4）各科室使用麻醉药品、第一类精神药品应认真填写病区、手术室麻醉药品、第一类精神药品注射剂记录本，使用的麻醉药品、第一类精神药品有残余液时，必须有二人在场立即销毁处置，并做好记录。

（5）效期管理：各科室应遵循“先进先出、近期先出”的原则，严防过期。

（6）储存：配备必要的防盗设施（保险柜），不得与其它药品混放，专柜加锁，钥匙由双人保管。

（7）“麻醉药品、精神药品交接班记录本”和“麻醉药品/第一类精神药品临床使用记录本”保存三年。

2、医疗用毒性药品

（1）医疗用毒性药品必须凭医生签名的正式处方领取。

（2）医疗用毒性药品应专人保管、专柜加锁，严禁与其他药品混放。

3、药品类易制毒化学品

药品类易制毒化学品管理参照麻醉药品和第一类精神药品相关规定执行。

临床各科室应做好特殊药品的日常管理和使用工作，药剂科每月组织检查，并做好检查记录，对存在问题及时通报，督促整改。

防范患者坠床、跌倒管理制度

1、医院后勤管理人员，科室护士长、值班护士每天认真检查病区公共设施及护理单元，发现潜在的危险障碍物应及时清除或设立警示牌，杜绝一切不安全因素及隐患。

2、临床护士须对每位新入院病人进行跌倒、坠床危险因素评估，认真填写预防跌倒、坠床风险评估记录单，对存在危险因素者，在床头挂相应的警示牌。

3、将预防跌倒、坠床风险评估值记录于护理记录单，对存在危险因素者，需同时记录护理措施；若评分＜4分每天评估一次，≥4分时每班评估一次，转入、发生跌倒后、病情变化时及时评估与记录。

4、当分值≥4分时，填写高危（跌倒、坠床）护理风险报告单上报护理部，由院护理质控组亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好相应记录。

5、护理人员加强巡视，把防坠床、防跌倒，纳入护理观察巡视重点范畴，必要时协助病人上下床、上卫生间等。

6、护士长及高年资护士，应指导护士做好高危人群的防范措施，如正确使用防护床栏、留陪护人员陪伴、使用约束带等。

7、医护人员应加强对病人及家属，防坠床、防跌倒知识的宣教，医患共同重视与防范。

8、减少跌倒的环境因素：门诊、病房地面的清洁应在上班前与下班后完成，以保证病人高峰时期地面干燥。如果工作期间拖地，拖布应相对干燥，并须同步放置醒目警示牌，地面材料不防滑的卫生间，放置防滑垫。

患者发生跌倒、坠床等意外事件报告制度

1、病人发生跌倒坠床后，护理人员应及时做出相应处理，初步观察，并立即报告医生及科室护士长，涉及生命安全的应立即就地抢救。

2、医生根据病人跌倒或坠床受伤的部位进行初步伤情判定，按照影响生命安全的顺序处理救治病人，做好相关辅助检查及治疗。

3、护士长根据情况逐级上报。

4、病区护士长应及时查找引起病人跌倒或坠床的原因，并进行分析评价、控制危险因素，并如实填写护理不良事件报告表上报护理部。

5、科室针对跌倒或坠床不良事件进行分析整改，护理部定期对跌倒/坠床事件，及系统管理中可能存在的安全问题，进行分析、完善防范措施。

6、患者发生跌倒、坠床等意外事件后当班护士如不按规定报告，有意隐瞒，事后他人发现，按情节轻重给予处理。

患者发生跌倒、坠床等意外事件的处置预案

一、值班医务人员发现患者不慎跌倒、坠床等意外事件发生时应立即通知科室负责人，如患者病情允许，同时将其移至抢救室，联系家属。

二、对患者受伤情况，当班护士和医生应做初步判断，测量BP、P、HR，判断意识及有无皮肤擦伤、骨折等。

1、受伤程度较轻者，协助患者卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。

2、对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤、渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。

3、对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法，将患者抬至病床；请医生对患者进行检查，必要时遵医嘱行X光片检查及其它治疗。

4、对于头部受伤、出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。

三、加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。

四、准确、及时书写护理记录，认真交班。

五、向患者了解当时坠床、跌倒的情景，帮助其分析坠床、跌倒的原因，做好安全指导，提高患者的自我保护意识，尽可能避免再次坠床、跌倒。

六、科室负责人到场后，应问清事件发生的具体情况，对此作出相应的应急处理，同时向上级主管部门汇报。

七、记录事件经过及患者情况，并填写《（医疗）护理不良事件报告表》。

八、科室负责人及时组织讨论，查找原因，总结经验，采取针对性整改措施，减少跌倒、坠床等意外事件的发生。

患者跌倒、坠床等意外事件工作流程

意外伤害（烫伤、自杀、走失等）管理制度

一、患者入院后，责任护士全面评估患者病情，了解病史、用药史及功能状态，并依据住院病人意外事件危险因素评估表，评估可能发生意外伤害的风险程度。

二、对可能发生意外伤害的高危患者，要及时报告病区护士长，制定并落实防范措施，同时与患者/家属进行有效的沟通，告知家属患者潜在的安全风险，使其高度重视并专人陪护。

三、发现患者有自杀意向时，建议家属24小时陪护，协助医护人员共同防止意外的发生。加强病区物品，药品的管理，对剪刀、体温表、注射器等危险品及毒麻药品应严格交班，发现遗失及时清查；禁止患者单独使用刀，叉，剪刀等危险工具；抗焦虑，抗抑郁，镇静安眠药物由护士代为保管，每次发放，送服到口。

四、对疑有走失危险的患者，病历上应预留两个以上的联系电话号码，详细家庭地址，并告之家属患者外出一定有人陪同，并办理请假手续，防止走失。为痴呆患者制作写有患者姓名和联系电话的安全卡，放在患者的口袋内，以备急用。有精神症状的患者应减少其外出的机会，防止失控。

五、对意识不清或感觉障碍的患者，慎用热水袋，冰袋，如需使用热疗、冷疗时，应做好记录和交接。热疗时水温应在50℃以下。

六、减少应激，防止患者发生激越行为。将锐器、热水瓶置于患者不能拿到的地方，将电源插口戴上保护套，避免伤害患者自己或误伤他人。

七、对于有发生意外伤害高危风险的患者或病情原因可能出现难以防范的安全问题时,应及时报告护理部备案。若患者发生意外,先口头汇报,在24小时内将意外发生经过汇报，科室调查结果，处理意见及整改措施以书面形式上报护理部，护理部现场查看，分析原因，总结经验教训，完善安全制度。

住院患者危险（自杀）因素评估表及防范措施

住院患者危险（走失）因素评估表及防范措施

压疮风险评估与报告制度

1、临床护士须对每位新入院病人依据《Braden评分表》进行皮肤评估，认真填写预防压力性皮肤损伤风险评估记录单，若Braden评分＜23分，在床头挂相应的警示牌。

2、将Braden评分值记录于护理记录单，若Braden评分＜23分，需同时记录护理措施；当Braden评分≥15分时每周评估一次，对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病情危重、Braden评分≤14分、有压疮者需每天动态评估。

3、若Braden评分≤14分需填写《压疮高危预警上报表》（院外带入压疮填写《压疮报告单》）在24小时内上报护理部，由院护理质控组亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好相应记录。

4、科室加强压疮预报病人的基础护理，并纳入重点护理和监控，每班护士认真落实预防措施，并在护理记录中记录，护士长每周有监控记录。

5、已经申报《压疮高危预警上报表》，由于病情所致，护理人员对病人做了大量护理工作，病人仍然发生压疮，成为“难免压疮”，病区护士长应及时填写《难免压疮申报表》上报护理部，护理部组织专家会诊，现场评估确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。

6、凡Braden评分≤14分而未申报《压疮高危预警上报表》或未被批复为难免压疮，而实际发生压疮者，均视为未进行有效预防，定性为护理不良事件，由管床护士在24小时内填写《压疮报告单》及《护理不良事件报告表》，经护士长签名后上报护理部。

7、每月护士长在护士长手册工作小结中对预防、发生、治疗压疮情况进行登记分析。

压疮预防管理规范

一、预防压疮护理措施

1、预防局部组织受压：定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间，患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，有记录，记录体位与实际情况相符。

2、避免剪切力和摩擦力：患者侧卧时，人体应与床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。半卧位时，床头抬高应小于30°角，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压。

3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。

4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推等动作，避免擦伤皮肤。患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位；根据病情给予患者使用气垫床。

5、饮食指导：应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者遵医嘱给予鼻饲，或采用支持疗法。

二、压疮监控：实施二级监控

1、实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录。

2、Braden评分≤14分时，病区24h内填写“压疮高危预警上报表”上报护理部。

3、每班护士在落实预防措施后在护理记录中记录。严格床头交接班。

4、护士长每周实施监控，并指导和督促预防措施的落实，并记录。

5、每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析。

6、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织专家会诊，并有记录。

7、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录。

压疮诊疗与护理规范

一、压疮定义：皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

二、压疮的好发部位

仰卧位——枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。

侧卧位——耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝、股骨粗隆。俯卧位——耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足趾。坐位——坐骨结节、足跟。

三、高危人群

1、老年人或肥胖者；

2、瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；

3、意识不清或服用镇静剂患者；

4、瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；

5、大、小便失禁患者；

6、因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。

四、压疮的分级(美国国家压疮咨询委员会【NPUAP】20XX年压疮分期，《临床护理实践指南》2011版)

1、可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

2、一期压疮：皮肤完整，发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。

3、二期压疮：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

4、三期压疮：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼未暴露，可有结痂或皮下隧道。

5、四期压疮：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂和皮下隧道。

6、不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。

五、压疮伤口评估

（一）常用测量工具：①无菌消毒长棉棒（或无菌止血钳）②线状测量工具（直尺）

③照相机（直接获取伤口的真正照片）

（二）评估内容：

1、伤口大小（长×宽）：可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右方向为宽。

2、深度：将无菌消毒长棉棒直接放入伤口最深处，测量棉棒与皮肤表面平齐点到棉棒头的距离即为伤口的深度。

3、潜行深度：是指无法用肉眼见到的深部被破坏组织。测量时将无菌消毒长棉棒沿着伤口边缘直接放入深至棉棒能到的最深处，测量棉棒与皮肤表面平齐点到棉棒头的距离即为潜行深度。

4、组织的形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生等。

5、渗出液：可用沾湿的敷料的程度来描述量，性状有粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有无味、臭味等。

6、伤口周围皮肤或组织：可有正常、泡白、灰白、粉红、深红、紫色、黑色等颜色，用干净的手指压伤口周围组织了解弹性、软硬度及有无肿胀。

六、压疮护理

（一）评估和观察要点。

1、评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。

2、评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。

3、辨别压疮分期（附录4），观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。

4、了解患者接受的治疗和护理措施及效果。

（二）操作要点。

1、避免压疮局部受压。

2、长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。

3、压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。

4、压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。

5、对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。

6、根据患者情况加强营养。

（三）指导要点。

1、告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。

2、指导患者加强营养，增加创面愈合能力。

（四）注意事项。

1、压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。

2、病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。

七、伤口护理

（一）评估和观察要点。

1、评估患者病情、意识、自理能力、合作程度。

2、了解伤口形成的原因及持续时间。

3、了解患者曾经接受的治疗护理情况。

4、观察伤口的部位、大小（长、宽、深）、潜行、组织形态、渗出液、颜色、感染情况及伤口周围皮肤或组织状况。

（二）操作要点。

1、协助患者取舒适卧位，暴露换药部位，保护患者隐私。

2、依次取下伤口敷料，若敷料粘在伤口上，用生理盐水浸湿软化后缓慢取下。

3、选择合适的伤口清洗剂清洁伤口，去除异物、坏死组织等。

4、根据伤口类型选择合适的伤口敷料。

5、胶布固定时，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直，伤口包扎不可固定太紧。

（三）指导要点。

1、告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法。

2、指导患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口的方法。

（四）注意事项。

1、定期对伤口进行观察、测量和记录。

2、根据伤口渗出情况确定伤口换药频率。

3、伤口清洗一般选用生理盐水或对人体组织没有毒性的消毒液。

4、如有多处伤口需换药，应先换清洁伤口，后换感染伤口；清洁伤口换药时，应从伤口中间向外消毒；感染伤口换药时，应从伤口外向中间消毒；有引流管时，先清洁伤口，再清洁引流管。

5、换药过程中密切观察病情，出现异常情况及时报告医生。

压疮风险评估工作流程

防止各类导管脱落的管理制度

1、责任护士准确评估病人各种导管是否安全有效。

2、向病人及家属说明留置导管的目的和重要性，并告知和指导病人及家属保护导管的方法，防止意外拉出导管。

3、按照操作流程做好各类导管的护理并做好记录。

4、对意识障碍、躁动不安的病人适当约束肢体。

5、各种导管长短适宜妥善固定，尤其在病人翻身或运送过程中注意保护好导管。

6、值班人员应定时巡视检查各种管道的接头连接是否紧密，保持管道通畅，固定合理，安全。

7、每班详细记录各种管道的使用、通畅及固定情况。

8、各类导管一旦不慎脱出，应立即汇报医生，并及时采取适当的处置措施，注意观察病人生命体征及病情变化，及时向护士长报告，填写护理不良事件上报表。

护理人员从业资质管理规定

一、本规定是依据20XX年1月23日国务院第206次常务会议通过，自20XX年5月12日起施行的《护士条例》制定。

二、本规定所称护士，是指经执业注册取得《中华人民共和国护士执业证书》，依照《护士条例》规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的本院护理专业技术人员。

三、凡在本院工作的护士，必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》。未经护士执业注册者不得从事护士工作。

四、从业护士必须按期注册，护士执业注册有效期为5年。

五、助理护士必须在护士的指导下协助护士从事临床生活护理和部分基础护理工作。

六、各级在院实（见）习生依照《医院临床护理教学管理制度》的规定，在本院注册护士的指导下进行临床实（见）习，但不能单独从事临床护理工作。

七、护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的管理，遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。

八、护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。

九、护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。

十、护士在执业中不得泄露就医者的隐私，但法律另有规定者除外。

十一、遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。

十二、护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。

十三、护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部门视情节予以警告、责令改正、中止在本院执业，并上报卫生行政部门中止其注册直至取消其注册。

护士执业准入制度

护士执业二级准入制度包括夜班护士准入制度、专科护士准入制度、特殊护理岗位专业护士准入制度。专科护士准入制度由省级卫生行政部门组织实施；夜班护士准入、特殊护理岗位专业护士准入由省、市卫生行政部门领导和监督管理，各级卫生行政部门制定相应的准入标准和实施方案，医院组织实施。

一、夜班护士准入制度

1、注册护士。

2、在聘用医疗卫生机构从事护理专业技术工作至少3个月以上，在上级护士指导下参加全夜班在4次以上，轮科护士转入新科室时在上级护士指导下参加全夜班在2次以上。

3、在医院护理部领导下，由病区护士培训小组与特殊岗位培训小组制定夜班护士培训计划、②已经过院④掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药物品的放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护理常规。

⑤熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养，以及使用抢救仪器时相关的护理内容。

⑥掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、

止专血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能。

⑦每年获得规定的专业继续教育学分数。

⑧在医院护理部领导下，由特殊岗位培训小组制定急诊专业护士培训制度，确定培训计划、④熟练掌握基础器械的名称、用途；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。

⑤熟练掌握手术时各项基本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等）及专科手术的配合。

⑥掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确的填写各类护理记录单（接送病人记录、术中护理记录单）。

⑦每年获得规定的专业继续教育学分数。

⑧在医院护理部领导下，由特殊岗位培训小组制定手术室专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式等，并组织实施。

⑨根据护理部制定的护士岗位准入条件，由科室护士长组织进行相关理论、专业技能考核。成绩合格者，经护理部审核准入后，方可独立从事手术室专业护士工作，并享受手术室专业护士的有关待遇。

⑩遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。

三、离岗（病假、产假、外出进修等）3个月以上者，需科室对新增制度、流程及标准等培训考核合格后方可返回原岗位工作。

关于修订护理工作制度、各级人员岗位职责、

护理常规等的规定与程序

一、修订制度、职责、常规等规定如下：

1、护理部及各临床科室应至少每2年修订一次医院及科室现行的护理管理规章制度、护理常规和技术操作规程。

2、所制定和修订的规章制度、操作规程等必须符合当前国家的相关管理规定，法律、法规的要求，立足于确保患者生命安全、实施求是、提高工作效率和工作质量，具备一定的专业领域的前沿性，符合我院的实际情况，可操作性强。

3、重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性，并向全院通报。

4、制度、操作常规如有变更需求，科室应报请护理部同意，由护理质量管理委员会审核后，履行试行-修改-批准-培训-执行的程序，由护理部主任报请院领导批准后执行。

二、修订制度、职责、常规等程序如下：

1、对现有制度、操作常规的自我完善和补充。

2、对新出现的工作，需要制定新的制度或操作规程。

3、将修改的或新制定的制度、操作规程提交护理质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。

4、制度、操作常规变更后或新制定的，应当设置3-6个月的试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。

5、制度、操作常规变更或新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。

6、变更后的制度、操作常规应及时通知相关科室与人员，在认真组织培训与学习的基础上再执行。

7、护理部及临床各科室必须定期对现行及修订后的制度的执行情况进行追踪与评价，以期达到持续改进的成效。

各级护理人员资质审核的规定

一、护士

1、经过正规医学院校护理专业脱产学习，并取得中专以上学历证书的人员方可在本院从事护理工作。

2、新毕业护士（含外单位调入人员）必须经岗前培训并考核合格后到临床进行一年见习。见习期需通过国家统一护士注册考试，并取得职业证书后，方具备护士资格。

二、护师

护士中专学历任职满5年，大专学历任职满3年，本科学历见习期满按照有关规定学分考核达标并通过全国晋升技术职务考试者方具备晋升护师的资格。

三、主管护师

护师中专学历任职满七年、大专以上学历任职满六年，本科以上学历满四年、研究生满两年，任职期间学分考核达标，且经过有关专业培训，通过全国晋升技术职务考试者方具备晋升主管护师资格。

四、副主任护师、主任护师

符合“江苏省副主任（主任）护师资格条件”，且学分考核达标者，具备晋升副主任（主任）护师资格。

各级人员资质审核的程序

1、个人申报：个人申报晋升职称，填写相关材料，经人事科、护理部共同审阅后上交申请表。

2、考试：参加卫生行政主管部门组织的资格考试，考试成绩不合格者不得晋升专业技术职称。

3、考核：按照岗位职责和拟聘任的职称条件要求，从政治思想、工作业绩和能力进行综合考核并做出评价，合格为基本条件。

4、评审：以科室为单位，组织晋升专业技术职务对象进行个人述职，群众评议，最后由相应的专业技术职务评审委员会评审。

5、审批聘任：对评审委员会通过的任职资格审批任命。

程序：

个人申报考核合格评审审批聘任

聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求

一、聘用护理人员的资质要求

（一）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育管理部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理专业课程学习，并在教学、综合医院完成8个月以上的护理临床实习，取得相应学历证书。

（二）具有完全民事行为能力，符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。

（三）在我院见习期（1年）满，考核成绩合格，通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试，经执业注册取得护士执业证书。

（四）较系统掌握本专业基础理论和专业知识，熟悉各项护理制度和技术操作规程。

（五）在上级护师指导下，能胜任基础护理工作和基本的护理操作技术。

二、聘用护理人员岗位技术能力及要求，根据科室护士相应岗位说明

关于对聘用制护士管理的暂行规定

第一章总则

第一条为加强聘用合同制护士管理，稳定护理队伍，确保护理工作质量，结合我院实际，制定本规定。

第二条本规定所称的合同制护士，是指已获得护理专业学历并经考试合格、注册取得《护士执业证书》，被各级各类医疗卫生机构聘用在护理岗位从事护理工作的护士。

第二章条件

第三条合同制护士的聘用必须坚持公平、公开、公正，择优录取的原则。

第四条应聘合同制护士必须具备下列条件：

（一）拥护党的路线、方针、政策，遵纪守法，作风正派；

（二）获得护理专业中专以上（含中专）毕业文凭，经考试合格、注册取得《护士执业证书》者；

（三）已获得身份证，身体健康，五官端正，无传染病；

（四）热爱护理专业，具备基本的沟通技巧、较强的服务意识和语言表达能力；

（五）医疗卫生机构规定的其他条件。

第三章执业

第五条取得《护士执业证书》者，方可从事护士执业活动。合同制护士一经聘用，必须与医院签订聘用合同。合同制签订期限至少二年。合同执行期间不办理护士变更注册。

第六条聘用合同制护士在执业中应当遵守医疗卫生法律、法规、规章和技术操作规范，做到爱岗敬业、恪守职业道德、为病人提供护理专业技术服务。

第四章培训

第七条聘用合同制护士上岗前应进行二周以上的岗前培训。5年聘用合同制护士须参加医疗卫生机构规定的政治学习与业务学习，参加院考核

第九条建立聘用合同制护士手册。内容包括：岗前培训签到、岗前培训理论考核

试卷、轮转科室评价表、护理技能考核评价表、院医疗卫生机构每年必须对聘用合同制护士进行日常护理工作质量和年度工作考核。

第六章待遇

第十一条聘期聘用合同制护士的工资比照国家卫生事业单位同等学历、同等条件人员执行。

第十四条具有护士执业资格的新聘者，试用半年后可享受奖金，试用期满后经院、科考核聘用者可享受科室奖金待遇，可根据工作年限给奖金80%（第一年）、90%（第二年），第三年后享受100％奖金。

第七章附则

第十五条聘用的试用期护士，不得独立从事护士执业活动，必须在注册护士指导下从事护士执业活动。

第十六条有下列情形之一，聘用单位可解除与合同制护士的聘用合同。

（一）合同期满，综合考核、考评不合格者；

（二）发生医疗事故；

（三）有其他违法违纪行为。

第十七条本规定自下发之日起执行。

第十八条本规定由医院负责解释。

科室弹性排班及考勤制度

一、科室弹性排班制度

（一）遵循以患者为中心的服务宗旨：按“忙时人不少，闲时人不多”原则合理安排各班次的人力衔接，实行弹性排班。

（二）就目前现有的人力资源，将病区分为2组，每组分别配备责任护士一名，完成所分管患者的所有诊疗、护理，健康指导、康复指导和心理护理，均为个人负责制。病区设总责任护士一名，由工作能力强、经验丰富的N2级及以上护士担任，负责分管不多于6个Ⅰ级护理病人，并指导年轻责任护士完成责任组病人的管理工作。

（三）排班时注意新老结合，避免科内护士年轻化而影响护理工作。

（四）利用交接班及班内现场监督、检查、指导，对排班与实际工作不符造成的偏差采取纠正措施。如遇病人数量的急剧增加、每组可增加责任护士，防止人浮于事，以确保工作任务的完成。

（五）护士长每日上午评估病区患者病情，将病情危重、护理难度较大的患者分配给责总护士负责。

（六）如有突发事件，科室备有护理工作应急预案，即遇到重大抢救时，当班护士汇报护士长，护士长根据当时的情况启动备班者到场参与抢救，如以上人员均无法安排，必要时向护理部报告请求增援。

（七）排班前根据护士休假要求，在顺利完成各项任务的基础上尽量满足护士要求，使护士能劳逸结合，迅速恢复体力，上班后能更高效地完成各项工作。

二、考勤制度：

（一）护士长对护士进行考勤，主要原则有：

1、护士必须严格执行医院的作息时间，严禁迟到、早退、旷工。

2、认真考勤，准确、客观记录，每月底将考勤表签字后交人事科。

3、护士请假必须遵守相关规定：

①护士因病、因事请假必须本人亲自来院办理相关手续，并将签好字的假条交给护士长。

②因病不能上小夜班者，假条需在上午12时前送达，大夜班假条需在下午4时前送达，以便于调配人力。

（二）护士长请假需逐级申请。

（三）请假流程：请病假需凭本院医务科（或上级医院）的诊疗证明、门诊病历；请事假需填写请假申请单。

护理人力资源调配方案

护理人力是卫生人力资源中的重要组成元素。实施护理人力资源调配是保证病人安全，维护护士权益的重要举措。我院实施护理垂直管理是护理管理体制的改革和创新，也是二级医院的评审需要，因此，制定护理人力资源调配方案。

一、指导思想：

坚持以病人为中心，合理动态调配护理人员,充实临床护理队伍，使人力资源得到充分利用,最大限度发挥护理人员的潜能,科学实施人力资源管理，推动护理垂直管理和优质护理服务活动工程的深入开展。

二、目标：

达到“患者满意、护士满意、医院满意”。

以病人为中心，以服务质量为核心，合理动态调配护理人力资源,保证护理质量与安全。

三、工作重点：

（一）以合理动态调配全院护理人力资源为切入点，贯彻落实护理垂直管理实施方案。

（二）全院护理人员，各病区护士由护理部统一管理和调配。

（三）护士派班，实行周安排，日调配、分时段调配、夜班动态调配。

（四）落实护理人员规范化培训，实施低年资护士轮岗制。

四、实施步骤

（一）制定遵循人力资源调配原则

遵循护理人力资源配置的原则和标准，根据病人数量的动态性变化、护理工作量动态性变化、护士特有生理特征的动态性变化、突发公共卫生事件等情况，适时调整护士岗位人员。

（二）人力资源调配方法

1、病区内各班次人员和数量安排应遵循护理工作量、病人数量、危重病人数、专科疾病护理要求的弹性调整原则，增加护理高峰时段的护士人数，改进排班模式，增设早晚班、延时班等，加强基础和专科护理工作的落实，提高护理质量。

2、护理部每天上午根据夜班护士长提供的全院病人日报表及时掌握各护理单元最新

动态。

（1）对当日床位使用率＞120%的护理单元，护理部先了解该护理单元病人总数，危重、一级手术病人情况，主动听取护士长意见，了解病区排班情况，根据病区实际需要由护理部主任在全院范围内调配护理人力资源。

（2）对当日床位使用率＜80%的护理单位，护理部及时深入病房，了解该护理单元现住院病人情况，听取护士长意见，及时将护理人员分流，以最大限度的发挥护理人力资源集中调配的优势。

3、夜班、节假日各护理单元每日安排1—2名本科室备班，备班人员电话保持畅通。当工作量超过值班负荷时直接报告本科室护士长，由护士长通知备班护士。遇有重大抢救或突发事件发生时，及时上报病区护士长和护理部调配应急护士。

4、护理部应急储备人员应时刻处于待命状态，保持通讯工具通畅，因故离开本地必须提前报告护理部。发生突发公共卫生事件、大型医疗抢救，如批量外伤、疾病爆发流行及其它特大意外事件，护理部接到通知后立即上报分管院长，同时启动“紧急情况下护理人员应急调配预案”，以确保紧急情况下护理人员迅速调配到位。

五、要求

护士人力资源调配要注重科学性、适时性和安全性，要注重专业技术、个人能力、人力资源有效利用等要素，在关注护理质量和护理强度因素的同时，更要注重护理管理和护理人员情感等潜在影响因素，实施护理部现场评估，统一调配，跟踪管理，使护理管理工作更贴近临床、贴近患者、贴近社会，保证护理安全。

紧急情况下护理人员调配方案

为保证病人安全，紧急情况下迅速调配护理人员到位，确保护理工作高效、安全、有序的开展。特制定紧急情况下护理人力资源调配方案，对全院护理人员进行动态的调配。

一、组织管理：

1、建立以分管院长领导，以护理部主任为组长、护士长为成员的护理人力应急调配领导小组。

2、护理部储备一定数量的护理人员，组成应急储备队和人力资源库。护理部有计划、有组织、系统地对护理应急调配小组成员进行院内院外的业务培训，提高小组成员专科理论知识、实践技能及应急反应能力。

3、凡遇到突发公共事件、成批伤员、特殊急危重病人护理、病房紧急缺编等突发事件，各科应及时向护理部报告。

4、护理部接到报告后，应立即启动紧急情况下护理人力资源调配预案，由护理人力应急调配领导小组统一指挥，协调各方面的工作。

二、应急调配预案：

（一）突发事件护理人员调配预案：

1、凡遇重大、复杂、批量、紧急的突发事件，护理部接到报告后，立即向分管院长报告，并积极组织人力实施救护。

2、护理部根据情况紧急调度增援人员及物资：

（1）增援人员：

①在全院内调动护士参与抢救，优先安排护理应急储备人员。

②紧急调度期间增援人员的岗位工作由各科护士长另行安排。

③突发事件护理应急救护小组成员必须保持通讯畅通、随时待命，一旦接到救护通知，要求以最快的速度赶到指定地点。

（2）增援物资：各科接到增援通知后，立即安排增援人员携带本科室轮椅或平车及棉被等即刻奔赴指定地点待命。

（3）手术室、各病区及相关功能科室，积极做好应对救护措施，做到绿色通道通畅、科室配合协调、全体成员团结协作。

（二）全院护理人员弹性调配

1、护理部每天上午根据夜班护士长提供的全院病人日报表及时掌握各护理单元最新动态。

2、对当日床位使用率＞120%的护理单元，护理部先了解该护理单元病人总数，危重、一级手术病人情况，主动听取护士长意见，了解病区排班情况，根据病区实际需要由护理部主任在全院范围内调配护理人力资源。

3、对当日床位使用率＜80%的护理单位，护理部及时深入病房，了解该护理单元现住院病人情况，听取护士长意见，及时将护理人员分流，以最大限度的发挥护理人力资源集中调配的优势。

（三）病区护士节假日应急调配预案：

1、节假日各护理单元每日安排1—2名本科室备班，备班人员电话保持畅通。

2、工作量超过值班负荷时直接报告本科室护士长，由护士长通知备班护士。

3、遇有重大抢救或突发事件发生时，及时上报病区护士长和护理部调配应急护士。

紧急情况下护理人员调配流程

护理人员继续教育制度

1、护理人员有权利和义务接受以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的终身性护理学教育。

2、医院护理部根据护理人员工作岗位职责要求、技术职称要求及学科未来的发展方向和需要，制订和实施本院继续护理学教育项目计划。

3、继续教育实行学分制管理，护士参加继续教育项目的审查与登记由护理部统一管理。

4、中、高级护理人员根据专科发展需要重点进行国内外新理论、新进展的教育。

5、护理人员继续教育的途径和方法可根据个人学历、资质进行选择。

6、制订科学的考核评价方法，保证继续教育的有效实施。

附：继续教育方法：

1、根据院部规定科室每周组织业务学习一次，护理人员必须严格遵守、具体学习内容由护士长主持，要求保证质量，有目标地进行。

2、护理部每月组织一次全院性护理业务讲座，请主任医师，主治医师或主管护师进行专题讲座。

3、病区每月至少二次个案查房，由护士长主持，护理部每季度组织一次全院性个案查房。

4、每年举办护理管理新知识学习班，新护士长组织上岗前培训。

5、对护理骨干采取分期分批轮训，脱产与半脱产相结合，院内与院外相结合，专业知识与外语学习相结合的方法，组织在职培训。

（1）安排护理人员参加短期的学习班，参加短训班的对象是工作表现出色，专业对口的主管护师、护师参加。

（2）鼓励护理人员参加各类成人高考、函授或自学考试，提高其理论水平。

（3）选派一定的护理人员到外院进修新技术、新业务。

6、对新上岗和轮岗的低年资护理人员进行规范化培训。

护理人员规范化培训制度

1、护理人员在上岗后应接受系统的、有计划的规范化培训。

2、护理部根据行政部门的培训要求，结合医院实际，制定具体培训目标与实施细则。

3、护理部和各科室有明确的人员负责管理培训工作，并选择合适的人员负责教学。

4、制定科学的考核评价指标与方法，严格考核，保证规范化培训的有效实施与培训质量。

5、各科室根据科室特点选择科学有效的规范化培训形式和方法。

护理人员考评制度

1、各级护理管理人员对照护理人员考核标准，认真做好全院护理人员各项考核。

2、及时将考评结果向人事部门、护理主管部门进行反馈，为管理部门护理人员进行选拔、使用、晋升职称、奖励等提供依据。

3、考评负责人为护理人员的直接上级，负责与考评对象进行考评沟通。

4、各级管理组织客观公正地评价护士的工作业绩、工作能力及工作态度，促使护士不断提高工作绩效和自身能力，提升医院的整体形象，提高两个效益。

5、将护士绩效考核定期化、制度化，有助于全面了解护士潜能，及时发现护理队伍中的绩效问题，提出解决方法和措施。

6、为护士的薪酬决策、培训规划、职位晋升、岗位轮换等人力资源管理工作提供决策依据。

优质护理服务保障措施

“优质护理服务”是全院共同的工作目标，总务科、设备科、药剂科、医务科、检验科、供应室、财务科等职能部门，应树立为临床一线服务的意识，按照岗位职责做好服务，尽可能减少病房护士从事非护理工作，为患者提供直接护理服务，确保“优质护理服务示范工程”顺利开展。

一、保障制度

1、各科室要协同配合确保我院“优质护理服务示范工程”顺利开展。

2、各科室要按照相应的职责及分工做好本科室人员的安排、制度的制定以及其他相应的工作准备。

3、各科室要定期收集整理各优质护理服务单元反馈的意见和建议，并研究整改。

4、将优质护理服务保障工作纳入每季度绩效考核中，对于保障不力的科室、部门要进行处罚并追究科室负责人的责任。

5、加强各优质护理服务单位工作人员的学习培训工作，进修、学习予以优先安排。

二、职责及分工

1、总务科：负责水、电、暖、被服的及时供应和维修，并将物品、常用办公室用品按病区计划送至病房。增添相应的基础护理用具，为护士顺利开展生活护理提供便利和保障。负责病房的膳食，保证供应，必要时提供送饭到病房。配备固定保洁员，实行24小时保洁管理。

2、设备科：所供应的各种物品按病区计划实行下收下送；定期对医疗设备、器械维护保养，随坏随修。

3、药剂科：按病区每日计划由住院药房送药品到病房。

4、消毒供应中心：负责示范病房的无菌物品供应，并负责下收下送。

5、医务科：加强对医技科室和医生的管理，争取临床医生支持配合，开展临床路径，规范病人的护理级别。

6、医技科（检验科、输血科）：负责各种化验、检查报告单及交叉配血单等应在规定时间内出具，并有专人及时送到病房。

7、财务科：做好优质护理服务示范病房的绩效考核工作，针对分层管理，做到按劳分配，优劳优得；对优秀护士给予奖励。

8、院办：负责试点病区护理人员的配备，规范人员管理，保障工作人员待遇；评选优秀护士；负责所需各种公示牌及温馨提示牌的制作；病房的新闻宣传及报道。

三、工作措施

（一）总务科

1、实行24小时保持电话通畅，随叫随到。

2、建立巡视机制，定时巡视病房，发现问题及时处理，并做好记录。

3、保证水、电、暖的及时供应和维修。

4、根据医院计划增加和更新相关的护理用具设备。做好临床科室的物资配备，保证病区临床工作需求。

5、常用办公用品满足病房工作要求送至病房有记录。

6、加强保洁工的管理，保持病区临床工作需求。

7、做到“三下”（下送、下收、下修）为临床提供及时、便捷、高效服务；保证“三通”（水通、电通、气通），及时处理“三漏”（漏水、漏电、漏气）做到定期巡查，处理及时，保证安全使用，记录完善。

8、制定并落实基本膳食服务，必要时提供饭菜到病房。

（二）设备科

1、认真执行医疗设备管理各项规章制度，根据科室需求采购合格的医疗用品，保障医疗安全。

2、建立全院应急调配机制，重点部门抢救设备运转良好随时待用。

3、接到维修电话，30分钟内到达现场维修，接到急诊电话，15分钟内到达现场维修，有记录。

4、做好物品的下送工作。

（三）药剂科

1、建立健全各项规章制度，保证配发药品质量合格、安全有效。

2、严格执行处方调剂存在规程，发出药品正确无误。

3、每日下午按时将试点病区次日所需药物送至病区。

（四）消毒供应室

1、严把质量关，保证消毒灭菌用品合格使用。

2、开展电话预约服务，及时下收下送，满足临床物质的需要。

3、加强与科室的协调沟通，每月1次下临床争取科室意见，改进工作方法，对提出

的意见，建议及时讨论分析，制定改进措施，进行质量跟踪，有记录。

4、开展弹性排班，保证夜间急诊外来器械的灭菌工作，满足临床一线科室工作需求。

5、遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程。

6、在全院范围内进行下收下送。

（五）医务科

1、加强临床医生的管理，规范医嘱行为。

2、加强医师培训。严格落实《综合医院分级护理指导原则》，根据患者病情和生活能力开具护理级别医嘱。

3、加强医护协作和有效沟通，特殊情况下保证医嘱正确执行。

（六）医技部门（检验、输血科）

1、为临床各病区提供各种采集标本用物。

2、全天候提供抽血和接收标本，必要时提供床旁采血服务，以免延误病人的手术和治疗。

3、急诊化验、医技检查，接到电话或报告单应立即到床边采集标本和实施检查（如床边心电图等）

4、各种化验、检验、检查报告单应在规定时间内出具，并有专人及时送至病房。

（七）财务科

1、建立护理人员绩效考核制度，调动广大护理人员的工作积极性。

2、保证示范病房购买物品的资金供应。

（八）院办

1、结合医院实际情况，保证临床一线护理人员的配备。

2、执行国家有关工资、福利待遇等规定，保证护士岗位同工同酬。

3、每季度负责评比“患者最满意护士”。

4、负责示范病房所需各种公示牌及温馨提示牌的制作。

5、下病房采集新闻并及时报道。

优质护理服务考评激励机制

为提高优质护理服务水平，调动一线护士工作热情与积极性，发挥有限护理人力资源的潜力为根本，特制定优质护理考评激励机制如下：

1、结合相应岗位职责及工作完成情况，对不同职称层级、工作岗位、班次的护理人员给予不同的系数，同时结合工作量、服务质量对在岗护士进行量化考核，赋予系数。对高级责任护士、职称高且在夜班岗位的护士给予倾斜，治疗班与主班的岗位系数相对降低，同时增加夜班护士值班费，使绩效分配体现责任大、岗位风险高班次护士的工作价值，促进高年资护士切实发挥其作用。

2、每个护理单元每月进行一次“病人最满意护士”的评选，对评选出的优秀护士给予奖励。

3、每年进行优秀护理单元和优秀护士评选，并在5.12护士节和年终给予表彰和奖励，对评选出来的优秀护士优先考虑外出学习、进修深造。

4、对在临床一线工作量大、风险高、夜班多、技术要求高岗位的护士，在评先评优上给予倾斜。

附“患者最满意护士评选标准”

为更好地为病人服务，提升我院护士形象，打造优质护理服务品牌，医院制定“病人最满意护士”评选条件如下：

1、深刻理解“优质护理服务”内涵，在日常工作中贯彻实施“以病人为中心”的护理理念。

2、认真履行护理职责，服从护士长领导，工作积极主动，有较强的沟通能力。

3、得到病人好评，病人满意度高，无经查实的病人投诉，无差错事故的发生。

4、较熟练地掌握本专科护理知识与技能，较好地掌握本专科危重症及疑难病人的护理。

危重病人护理常规

一、危重患者入院后，护士应立即将病人安置于抢救室并平移至床上，予舒适卧位。

二、及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。

三、急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，准确及时执行医嘱，实施护理措施。

四、认真执行分级护理制度、查对制度、护理交接班制度、危重患者抢救护理工作制度等护理核心制度，分级护理措施到位，严格执行口头、书面、床旁交接班，保证抢救药品器材齐备、功能完好。

五、严密观察病情变化

1、根据病情和医嘱做好病情观察，包括神志、精神状态、面色、瞳孔、生命体征、皮肤、引流、症状及体征等，出现病情变化，及时通知医生处理，至少15分钟内应重新测量、观察一次，并做好观察处理记录。

2、观察病人尿量，遵医嘱记录出入量，各班按时小结和24小时总结，不足24小时按实际时间记录。

3、按需做好抢救准备，抢救物品处于完好应急备用状态。

六、保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。有活动假牙都应取下，有舌头后坠时，可用舌钳将舌头固定，必要时行气管切开或气管插管术，经常为病人翻身、叩背，防止坠积性肺炎。

七、基础护理落实到位

1、病人卫生做到三短六洁，即头发、胡须、指甲短；皮肤、口腔、头发、会阴、手、足洁。

2、口腔护理：指导或帮助病人行口腔护理，使病人舒适，保持口腔卫生，增进食欲。

3、眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意保护，应定时滴眼药水及涂金霉素眼膏，可用湿纱布覆盖双眼，以防眼球干燥及角膜溃疡。

4、根据病情酌情采取适当的给予卧位，使病人舒适，肢体处于功能位。

5、评估危重病人压疮危险因素，高危压疮病人及时填报“压疮高危预警报告表”，认真落实“压疮预防管理制度”及预防护理措施，做好告知和相关的记录，严格交接班。

6、评估危重病人跌倒危险因素，高危病人及时填报“高危（跌倒、坠床）护理风险

报告单”，认真落实“预防跌倒、坠床护理措施”，做好告知和相关的记录，严格交接班，防止发生坠床、跌倒和摔伤。

7、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，采用保护性措施，并做好告知，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。

8、根据管道专科要求执行管道护理，严格执行无菌技术操作，保持各类管道通畅，并妥善固定安全放置，防脱落、扭曲、堵塞。

9、评估病人营养状态，鼓励病人经口进食，协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，遵医嘱采用鼻饲或胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，遵医嘱补液，维持体液平衡。

10、保持大小便通畅：协助病人大小便，三天无大便者应及时报告医生采取相应措施。留置导尿病人应每日消毒尿道口2次，鼓励饮水及遵医嘱补液，防止逆行感染。

11、做好肢体功能锻炼：病情平稳后，应尽早实施适宜的康复护理，协助病人进行被动肢体运动，每天2—3次，每次30—45分钟，促进肢体功能恢复，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵硬、静脉血栓形成、足下垂等的发生。并对家属做好指导。

八、做好专科护理，认真落实专科疾病护理常规。正确安全实施监护仪、呼吸机、吸痰器、氧气等操作。

九、危重病人外出检查时必须由护士或者医生陪同，护送途中做好安全防护措施，严密观察病情变化，防止意外发生。

十、护士在接到“危急值”电话报告时，需复述报告结果，并在《危急值报告结果记录本》上记录检查结果、报告医生姓名及报告时间。

十一、根据医嘱和病情做好护理记录，记录时间具体到分钟，需严密观察病情的病人日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，病情变化随时记录，病情稳定后至少每班记录一次。

十二、做好心理护理：在抢救危重病人生命同时，护理人员应勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心，语言沟通障碍者，应注意病人的非语言行为，通过手势、图片、文字等方法与病人建立有效的沟通方式，鼓励病人表达其感受，保证与病人的有效沟通。

十三、做好健康教育与告知，认真执行“护患沟通制度”、“病人健康教育制度”，认真履行告知义务，注意保护病人的隐私。

危重病人护理评估制度

1、严格按等级护理要求巡视、观察、记录，发现异常及时汇报医生并按诊疗规范和应急预案处理。

2、严格执行值班交接班制度，落实班班交接。

3、根据病情重点评估病人生命体征、专科症状体征、管道在位通畅情况、各引流液的色、量及质、各项治疗执行的准确性及疗效、各使用仪器的运转及参数指标观察情况等。

4、根据病人情况做好风险评估，包括压疮、跌倒、坠床、非计划性拔管；相关并发症的观察，包括口腔及会阴感染、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、足下垂、呼吸机相关肺炎、血流相关感染、尿路相关性感染等风险评估。

5、在评估过程中必要时需与医生及其他专业人员进行沟通。

危重患者风险评估及防范措施

危重患者护理应急预案

1、接到危重患者信息，迅速到达患者身边，快速了解病情，立即汇报值班医生。

2、根据病情立即给予心电监护、吸氧、吸痰，建立静脉通道。备好抢救车、除颤仪等抢救设备，确保设备状态良好。

3、执行医嘱。严格执行“三查八对”制度，注意用药原则，药物禁忌，观察药物疗效及不良反应。

4、紧急时执行口头医嘱，护士复述后执行。抢救结束后及时记录。

5、密切观察病情变化并及时汇报医生，同时做好各种管道的护理，完成相关护理记录。

6、对于严重外伤、大出血、休克或心肺功能不全等患者，在医生指导下与相关科室联系参与抢救。

7、根据病情安置患者，取合适的体位，注意保暖。

8、随时与家属沟通并取得配合。

危重患者安全管理制度

1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。

2、认真落实分级护理制度。

3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。

4、遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。

5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。

6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。

8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。

9、护士在工作中严格执行三查八对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。

10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。

危重病人陪检、转科护送制度

1、送检前，遵医嘱确认病人的身份，核对拟查项目的准备完成情况。

2、对病人病情实行可行评估后，方可离开病区，并根据病情配备急救器械与药品。

3、运送前，预先通知检查（接受）科室，做好准备工作。

4、运送病人前必须检查轮椅、平车等用具的性能，确认完好方可使用。

5、危重病人外出检查、转科、手术必须有医护人员陪送，并做好交接。

6、运送病人途中及检查时，密切观察病情变化，做好应急处理和记录。

7、负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人及家属。

危重患者护理培训与考评制度

为了加强对危重患者的护理质量，提高临床护理人员对危重患者护理实践能力，护理部制定相关的理论、技能培训与考核。

一、理论方面：

1、根据护理部安排，进行危重患者专科理论和三基理论培训。

2、病区护士长对本专科的护理常规、护理工作流程、疾病护理常规、每月考核一次。3、病区护士长对护理人员的职责制度、应急预案有考核，考核形式笔试或口头回答均可，每月考核一次。

4、病区护士长或高年资护师每天对危重患者进行床边护理查房。二、技能方面：

根据专科特点，病区护士长每月进行基础、专科、危重患者抢救技术操作培训与考核一次，护理部每月随机抽查。

1、基本操作技能培训与考核。2、专科的操作技能培训与考核。3、危重急救技能操作培训与考核。三、考核：

1、对于不合格者在规定时间内补考。

2、考试不合格者与绩效挂钩（见“护理人员考核奖惩制度”）

围手术期护理常规

一、术前护理

（一）评估和观察要点。

1、评估患者的病情、配合情况、自理能力、心理状况。

2、评估患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史等。

3、了解女性患者是否在月经期。

4、了解患者对疾病和手术的认知程度。

（二）操作要点

1、向患者及家属说明术前检查的目的及注意事项，协助完成各项辅助检查。

2、帮助患者了解手术、麻醉相关知识：可利用图片资料、宣传手册、录音、录像或小讲课等多种形式介绍有关知识，手术方式，麻醉方式等。

3、向患者说明手术的重要性，术前、术中、术后可能出现的情况及配合方法。

4、做好术前常规准备，如个人卫生、手术区域的皮肤准备、呼吸道准备、胃肠道准备、体位训练等。

5、根据手术需要，配合医生对手术部位进行标记。

6、做好身份识别标志，以利于病房护士与手术室护士进行核对。

（三）指导要点

1、呼吸功能训练：根据手术方式，指导患者进行呼吸训练，教会患者有效咳痰，告知患者戒烟的重要性和必要性。

2、床上排泄：根据病情，指导患者练习在床上使用便器排便。

3、体位训练：教会患者自行调整卧位和床上翻身的方法，以适应术后体位的变化;根据手术要求训练患者特殊体位，以适应术中和术后特殊体位的要求。

4、饮食指导：根据患者病情，指导患者饮食。

5、肢体功能训练：针对手术部位和