放疗在淋巴瘤中的运用(马胜林)

PAGE2放疗在淋巴瘤中的运用杭州市第一人民医院马胜林过去的10多年，恶性淋巴瘤的研究取得了巨大进展，分子生物学和免疫学的进展产生了新的淋巴瘤组织病理分类，加深了对淋巴瘤的认识，单抗的靶向治疗大大改善了淋巴瘤的生存率，但是由于其费用昂贵，且淋巴瘤异质性大，并非所有病人都受益。放射治疗是恶性淋巴瘤的传统治疗方法，适应性广，仍有重要的地位。1、霍奇金淋巴瘤（HL）HL是可以治愈的恶性肿瘤。从上个世纪70年代开始，扩大野照射成为早期HL有效的治疗方法。单纯扩大野放疗[全淋巴结照射（TNI），次全淋巴结照射（STNI）]的引入，使早期HL的10年无病生存（DFS）率、总生存（OS）率分别达69%～82%和85%～93%。因此放疗是早期HL的根治性治疗手段之一，但相关远期并发症也促使人们开展了一系列研究。1、1早期霍奇金淋巴瘤HL是可以治愈的恶性肿瘤。从上个世纪70年代开始，扩大野照射成为早期HL有效的治疗方法。单纯扩大野放疗[全淋巴结照射（TNI），次全淋巴结照射（STNI）]的引入，使早期HL的10年无病生存（DFS）率、总生存（OS）率分别达69%～82%和85%～93%。因此放疗是早期HL的根治性治疗手段之一，但相关远期并发症也促使人们开展了一系列研究。早期经典HL的预后因素包括患者淋巴结受侵部位数目、年龄、大肿块和B症状等，根据这些预后因素可将患者分为预后较好与预后不良两组。比较综合治疗与单纯放疗对Ⅰ～Ⅱ期HL疗效的随机对照研究证明，综合治疗可改善DFS，但未能改善OS。同样，几项大型随机对照研究显示，与单纯化疗相比，综合治疗可改善预后较好早期HL和儿童HL患者的DFS，但对OS无影响。而对于预后不良早期HL患者，综合治疗既能改善患者DFS，也能改善OS。对于早期HL患者的综合治疗，只须采用受累野照射，而不须应用扩大野照射。扩大野照射主要包括斗篷野照射、STNI和TNI。受累野则是指一个区域，而非具体的淋巴结，其照射范围应包括受侵部位的整个淋巴区域。目前，共有4项随机对照研究比较了在相同化疗方案和化疗周期前提下扩大野照射与受累野照射的疗效。结果均显示，两种方式无论在无进展生存（PFS）还是在OS上都无显著差异，但受累野照射组的急性毒性反应发生率显著低于扩大野照射组。近期，在《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed）上发表的GHSGHD10研究，将预后较好的1370例Ⅰ～Ⅱ期HL患者随机分为ABVD方案（多柔比星+博来霉素+长春碱+达卡巴嗪，2个或4个周期）+受累野照射（20Gy或30Gy）4组。结果显示，4组的5年无治疗失败生存率、OS率均无显著差异。近期发表在JClinOncol上的GHSGHD11研究，将预后不良的1395例Ⅰ～Ⅱ期HL患者，随机分为4个周期化疗（ABVD或BEACOPP）+受累野放疗（20Gy或30Gy）4组。结果显示，BEACOPP方案的使用没有显著提高这类患者的疗效。因此，4个周期ABVD化疗+受累野30Gy放疗仍是早期预后不良HL的标准治疗。1、2晚期霍奇金淋巴瘤晚期霍奇金淋巴瘤（HL）的治疗主要以化疗为主，ABVD方案（多柔比星+博来霉素+长春碱+达卡巴嗪）是标准化疗方案，该方案的完全缓解（CR）率可达75%以上。尽管如此，约30%左右的晚期HL患者在治疗后出现复发或进展。因而，有必要探讨一下对于化疗后达CR的晚期HL患者，放疗是否能够提高局部控制率？另外，对于化疗后取得部分缓解（PR）以及治疗前为大肿块的患者，放疗又扮演了什么样的角色？化疗后CR患者：GELAH89研究将化疗后达CR的晚期HL患者随机分为同样方案化疗2个周期组或30Gy次全淋巴结放疗组，而GHSGHD3研究则探讨了小剂量（20Gy）受累野放疗的加入对化疗后达CR者的意义。两项研究得到了类似结论：对于化疗后达CR的晚期HL患者，辅助性放疗并未带来显著的生存获益。化疗后PR及治疗前大肿块患者：多项前瞻性或回顾性分析显示，对于化疗后达到PR及治疗前为大肿块的晚期HL患者，辅助放疗能显著改善其无病生存（DFS）。其中最具代表性的研究是来自欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）/皮埃尔-玛丽-居里研究组（GPMC）的研究。该研究共入组405例临床Ⅲ～Ⅳ期HL患者，在采用MOPP（氮芥+长春新碱+丙卡巴肼+泼尼松）/ABV（多柔比星+博来霉素+长春碱或长春新碱）方案化疗后，PR率为37%。其中，90%达到PR的患者继续接受受累野照射。结果显示，患者的5年DFS率、OS率分别可达75%和87%。可见，放疗对于MOPP/ABV化疗后达PR的晚期HL患者有显著的生存益处。此外，对于治疗前大肿块晚期HL患者，一项美国西南肿瘤学研究组（SWOG）的研究显示，辅助放疗能显著改善其DFS，可将5年DFS率从57%提高到75%。2、早期1～2级滤泡性淋巴瘤（FL）WHO/REAL淋巴瘤分类建议，根据中心母细胞数量，将FL在病理组织学上分为3级。放疗是Ⅰ～Ⅱ期1～2级FL的标准治疗。Ⅰ～Ⅱ期1～2级FL接受单纯根治性放疗后的10年无进展生存（PFS）率为40%～60%，10年总生存（OS）率为50%～80%，肿瘤10年后极少复发（低于10%）。但目前对最佳的照射野与照射剂量仍存在争议。回顾性分析显示，Ⅰ～Ⅱ期1～2级FL接受局部受累野、扩大野及全身淋巴结照射均能获得超过95%的局部控制率，3种照射范围的5、10、15年PFS率分别为37%～94%、37%～82%及40%～75%，5、10、15年OS率分别为73%～93%、46%～79%及40%～62%。受累野照射的局部复发率稍高，但扩大野照射并未提高OS率，而且增加了毒性反应。放疗失败多发生在治疗后2～5年，且主要为远处复发。EORTC开展的目前唯一一项Ⅲ期随机对照临床研究，比较了小剂量全身淋巴结照射＋受累野照射或受累野照射的远期疗效，结果暂未公布。鉴于此，目前倾向于推荐局部受累野5、早期蕈样霉菌病（MF）MF是最常见的原发皮肤T细胞淋巴瘤。放疗是早期MF重要、有效的治疗方法。MF对放疗高度敏感。1.0Gy的照射剂量即可使肿瘤发生部分退缩。单纯放疗的近期CR率及远期疗效与T分期密切相关。对T1病变进行局部或全身皮肤电子线照射，CR率可达80%以上，5年无复发生存率为40%～60%，而T4病变的CR率仅为20%～30%，5年无复发生存率低于10%。同时，放疗还可获得良好的姑息治疗效果，如缓解瘙痒、疤痕形成及溃疡等。放疗的靶区为表皮和真皮，最大剂量处的深度仅为数毫米。因此，射线多选择浅层X线（50~145kvp）或4～9Mev电子线。根据治疗目的，放疗的剂量可被分为根治性剂量（30～36Gy）和姑息性剂量（15～20Gy）。而且，MF的治疗呈明显的剂量效应关系，15～20Gy剂量治疗的CR率为55%，而30～36Gy剂量治疗的CR率则为94%。对于全身皮肤照射而言，超过36Gy的照射剂量，将会产生明显的急性毒性反应，应引起注意。6、结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤（ENNT-NKTCL）作为外周NK/T细胞淋巴瘤的一个临床病理亚型，结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤（ENNT-NKTCL）的发生与EB病毒（EBV）感染相关。在我国，ENNT-NKTCL是常见的结外非霍奇金淋巴瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤的10%，约80%的ENNT-NKTCL原发于上呼吸消化道（UAT），其中鼻腔和