麻醉合同范文样本

Word1/1麻醉合同麻醉合同第1篇

病历号码：_____________

病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施_____________手术，经贵院______________医师（由医师亲自签名）具体说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：

一、施行麻醉及麻醉监视的方式。

___________________________________________________________________________________________________

二、麻醉可能发生的并发症及危急（参阅背面麻醉说明书）。

___________________________________________________

贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的留意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急状况，同意接受贵院必要的紧急处理。

此致

_________医院（诊所）

立同意书人：___________

签章：_________________

身份证号码：___________

地址：_________________

电话：_________________

与病人的关系：_________

______年______月_____日

附注

一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。

二、立同意书人非病人本人的，"与病人的关系栏'应填写与病人的关系。

三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急状况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。

四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。

麻醉说明书

一、由于您的病情，手术是必要的治疗。正由于手术，您必需同时接受麻醉，除帮助手术顺当施行外，可以使您免除手术时的苦痛和恐惊，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的病人而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：

1．对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。

2．对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。

3．紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高(如胶堵塞、怀孕等)的病人，在执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸人性肺炎。

4．对于特异体质的病人，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代医学尚无适当之事前试验)。

5．由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。

6．区域麻醉有可能导致短期或长期的神经损害。

7．其他偶发的病变。

二、病人或立同意书人，对以上说明如有疑问，请在立同意书前具体询问医师。

麻醉合同第2篇

您的宠物需要麻醉进行手术冶疗，麻醉和手术其试用范围存在肯定危急性。

万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外状况，

我院尽力抢救，若抢救无效死亡，我院概不负责。

我院所用的麻醉药为________合剂（_______ml\_______kg）

品种：______________体重：_______kg年龄：_______岁左右

正常麻醉剂量为_______ml，仆人：_______同意进行麻醉。

______________宠物医院

_______年____月_____日

麻醉合同第3篇

病历号码：_________病人_________，性别_________，________年____月____日生，因患_________需实施_________手术，经贵院_________医师（由医师亲自签名）具体说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：

一、施行麻醉及麻醉监视的方式：

_________。

二、麻醉可能发生的并发症及危急（参阅背面麻醉说明书）：

_________。贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的留意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急状况，同意接受贵院必要的紧急处置。此致_________医院（诊所）立同意书人（签章）：_________

身份证号码：_________

住址：_________

电话：_________

与病人的关系：_________

________年____月____日

附件

一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲