DB1404T 37-2025基层医疗卫生机构原发性高血压患者随访服务指南

基层医疗卫生机构原发性高血压患者随访服务指南2025-01-20发布2025-04-20实施长治市市场监督管理局发布I前言 Ⅱ 12规范性引用文件 13术语和定义 14服务对象 25基本要求 26服务流程 27组织管理 38人员条件和能力 39服务内容 410资料管理 6附录A(资料性)原发性高血压患者随访服务记录表 7参考文献 Ⅱ本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由长治市卫生健康委员会提出、组织实施并监督检查。本文件由长治市卫生健康标准化技术委员会归口。本文件起草单位：长治市疾病预防控制中心、沁源县疾病预防控制中心、屯留区疾病预防控制中心、潞州区紫金社区卫生服务中心。张朝丽、任晓玲、高建峰、李妍妍、黄亮、杨扬、张苗。1基层医疗卫生机构原发性高血压患者随访服务指南本文件规定了长治市基层医疗卫生机构原发性高血压患者随访服务的服务对象、基本要求、服务流程、组织管理、人员条件和能力、服务内容、资料管理。本文件适用于长治市辖区内承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构对原发性高血压患者进行随访服务。其他基层医疗卫生机构的原发性高血压随访服务可参照执行。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。高血压以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。对血压非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,则可诊断为高血压。可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压以血压升高为主的临床表现，伴或不伴随多种心脑血管危险因素的综合征，是一种原因不明的高血压，是遗传与环境因素综合造成的。诊室血压由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量所得的血压，以诊室血压作为确诊高血压，进行血压水平分级以及观察降压疗效的主要依据。家庭血压监测也称为家庭自测血压，是指患者在家中自我测量血压，或由家庭成员帮助完成的血压测量。这种方法可以让患者在自己的日常生活中随时监测血压，了解自己的血压状况，及时发现并处理高血压或低血压的问题。2基层医疗卫生机构是指乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室、医务室、门诊部和诊所等。医疗机构对曾在医院就诊的病人以通讯或其他的方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法。4服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。5基本要求5.1了解原发性高血压患者目前健康状况和生活习惯；评估降压治疗效果与可能的副作用；明确血压控制是否稳定达标；分析血压控制不佳原因及其他危险因素的变化。5.2了解原发性高血压患者血压控制情况，用药及对药物的耐受情况，评估治疗反应。5.3综合分析血压是否稳定达标和其他危险因素的状况。5.4结合5.1、5.2、5.3等情况，对其目前健康状况及变化有初步的判别，查找可能的不良生活习惯和影响因素，开展健康教育，提出并实施健康生活方式干预。5.5对辖区内原发性高血压患者一年应至少进行4次随访，原则上每季度1次。对随访中血压控制不满意者调整药物后，2周内主动随访，连续两次血压控制不满意者由随访医生向所在地上级医疗机构转诊，2周后主动随访。5.6提供有效随访服务，建立医患相互信任的良好关系。5.7遵守“专人专管、全面及时、面对面随访”的工作方法。6服务流程血压控制不血压控制不满意者进行营养指导、运动管理指导及远程指导预约或告血压控制满意者两周内主动随访按照评估结果进行分类测量血压及心率等评估是否存在危急情况调整药物，诊建议转诊，血压控制满意高血压患基层医疗按期随访是是图1原发性高血压患者随访服务流程图37组织管理7.1县(区)卫生健康主管部门可委托(或指定)辖区内县级以上医疗卫生机构作为原发性高血压随访服务业务管理和技术指导机构。7.2县区卫生健康主管部门应为基层医疗卫生机构开通山西省长治市国家基本公共卫生服务信息系统对应权限，包括但不限于信息的收集、分析和上报。7.3社区卫生服务中心、乡镇卫生院(社区卫生服务站、村卫生所)等基层医疗服务机构在取得原发性高血压患者基本信息后，安排随访责任人对患者开展随访服务。7.4基层医疗卫生机构应完成的服务内容包括但不限于：1)测量血压并评估是否存在危急情况；2)对不需要紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状；3)测量心率、身高、体重、腰围，根据体重指数(BMI)判断是否超重或肥胖；4)询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况；5)针对性地开展高血压防治知识教育；6)开展健康状况及高血压治疗效果的健康评估；7)依据以上情况，提出用药、膳食、运动、生活行为(戒烟限酒)、心理适应、睡眠、体力劳动等干预方法，并督促落实或改进；8)信息登记由随访医生确认后进行网络上报。7.5县(区)或以上医疗机构承担基层医疗卫生机构转诊的原发性高血压患者，并在完成相关检测后及时反馈检测结果。7.6基层医疗卫生机构应定期核查各基层医疗卫生机构的“原发性高血压患者随访服务记录表”(参见附录A)等相关信息的填报情况及管理情况。8人员条件和能力8.1人员配备8.1.1基层医疗卫生机构应组建由街道工作人员、医生、护士或公共卫生人员等组成的原发性高血压随访团队，共同完成原发性高血压患者的随访服务；按照辖区基本公共卫生服务工作实际情况，配备随访责任人，可根据辖区内病例数调整随访责任人数；应保持随访人员的稳定性和随访服务的连续8.1.2随访责任人应由执业医师、执业助理医师或乡村医生等基层医疗卫生机构医务人员担任，按照国家法律法规规章等规定，规范执业。8.1.3随访参与人员可由街道(村委会)人员、医务人员共同组成，应有明确的分工。随访责任人全面负责随访服务的组织实施和质量控制，街道工作人员配合入户，医生负责用药指导、健康干预；护士或公共卫生人员负责测量、记录血压，共同完成随访工作。8.1.4基层医疗卫生机构应及时更新随访责任人的基本信息(姓名、年龄、卫生技术专业资格、联系电话等),留档备查。8.2人员培训8.2.1县区及以上卫生健康部门负责组织辖区内随访人员的业务技能培训。8.2.2培训内容包括随访要求、血压测量技能、患者心血管总体风险判定、运动和营养指导等。49服务内容9.1随访准备9.1.1了解本辖区原发性高血压患者加入健康管理档案的人数，预估随访人数，做好随访前准备工作。9.1.2提前告知患者随访时间，随访有关注意事项。包括但不限于：1)测量血压前30分钟内不应吸烟，或者喝咖啡，排空膀胱；2)测量前不要剧烈运动，至少休息5分钟，保持心情平静，深呼吸；3)注意测量血压时上臂尽量裸露。9.1.3应为每位原发性高血压患者准备一个文件夹或建立电子档案，保存患者的完整信息。9.1.4可实行预约制，根据预约人数确定参加随访人员的数量。9.1.5应准备必要的应急救援药品、器械和办公、通讯、交通工具等。9.2体测和评估9.2.1随访人员对患者进行血压、心率等指标测量，做好记录。9.2.2根据患者自述、体征、家庭血压监测等情况，结合血压测量结果，分析患者病情。9.2.3对患者进行病情评估。具体包括：1)评估上次随访到此次随访期间症状；2)评估并存临床症状；3)评估记录最近一次检查结果；4)评估生活方式；5)评估服药情况。其中病情评估中的病情危急情况包括但不限于：收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠或哺乳期同时血压高于正常；存在不能处理的其他疾病。9.3风险判定9.3.1判定患者心血管总体风险及血压水平。9.3.2依据《中国高血压防治指南(2024年修订版)》表6基于诊室血压的血压分类和高血压分级、表8高血压患者心血管风险水平分层和《国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南(2020版)》中规定执行。9.4评估分类及处理9.4.1对血压控制满意(一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁老年高血压患者血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者血压目标可以在140/90mmHg基础上再适当降低)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。9.4.2对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访并记录于高血压患者随访服务记录表中。9.4.3对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内了解转诊治疗情况并记录于高血压患者随访服务记录表中。9.4.4应指导患者识别并理解特定的警示症状或体征，当异常情况出现时，患者需立即寻求医疗关注并就诊。59.5.1健康膳食。坚持以植物性食物为主、动物性食物适量的膳食模式。做到食物多样，蛋白质、脂肪、碳水化合物三大营养素供能比例适当。可参照《中国居民平衡膳食指南(2022)版》,帮助搭配不同种类食物。9.5.2控制能量摄入。通过吃动平衡，维持健康体重。每日膳食总能量以达到或保持健康体重为宜，注意肌肉量的维持。超重和肥胖人群应控制能量摄入，可根据减重目标，在现有能量摄入基础上每天减少2100kJ(500kcal)左右的能量摄入。9.5.3限制钠的摄入量。每人每日食盐摄入量逐步降至5g以下，控制高钠食物摄入，增加富含钾的食物摄入，可以选择低钠盐(肾病、高钾血症除外)。9.5.4保证新鲜蔬菜和水果摄入量。每日蔬菜摄入不少于500g,水果摄入200g~350g。9.5.5减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入。提高不饱和脂肪酸摄入比例，尽量避免反式脂肪酸摄入。9.5.6限制饮酒或不饮酒。男性酒精摄入量每日不超过25g,每周不超过140g;女性酒精摄入量每日不超过15g,每周不超过80g。9.5.7高血压合并多种疾病患者，可采纳相应疾病饮食指导原则。如出现不一致，可根据不同疾病的严重程度进行合理筛选。9.6.1坚持有规律的运动。保持充足身体活动，减少久坐时间。9.6.2以有氧运动为主。中等强度有氧运动每周至少150分钟。提倡结合多种形式的抗阻训练并辅以柔韧性训练，对于血压控制良好的高血压患者，推荐以有氧运动为主、抗阻运动为辅的混合训练，也建议同时结合呼吸训练与柔韧性和拉伸训练。9.6.3适度量力，循序渐进。避免突然大幅度增加运动强度、时间、频率或类型。9.6.4对血压没有得到控制者(收缩压>160mmHg),不推荐进行高强度运动。9.7.1所有原发性高血压患者都应不同程度的参与自我管理。9.7.2随访责任人应利用知识和技能、信息资源及患者喜欢的方式来帮助患者、增强患者防治高血压的主动性及依从性。9.7.3鼓励成立原发性高血压患者自我管理小组。与居委会或村委会结合，开展对患者的教育和行为干预，并鼓励患者互相鼓励和监督。9.7.4应指导患者开展家庭血压监测。使用经过计量检定合格的上臂式自动血压计自测血压。指导患者掌握测量技术和规范操作，如实记录血压测量结果，随访时提供给医务人员作为治疗参考。9.7.5指导患者合理安排服药、膳食、运动、心理改善等健康行为的实施，与日常生活有机结合。9.8.1原发性高血压患者及其家庭成员应了解掌握血压的概念、血压值大小等知识。9.8.2应了解影响原发性高血压的危险因素、预防措施及健康生活方式和行为，如适量食盐摄入、合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。9.8.3应了解原发性高血压高危急症表现、日常注意事项、自我管理技能等。9.9远程指导9.9.1逐步建立临床信息系统和包括原发性高血压在内的慢病管理信息系统。完善原发性高血压及6相关疾病远程管理平台，可通过具备远程传输功能的电子血压计监测患者院外血压数据，使患者足不出户即可得到医生的指导建议。9.9.2具备以下三个条件，并征得患者同意后，可用电话或其他通讯方式进行随访，完成相关信息上报。1)高血压诊断已明确，并完成体检和面对面的随诊服务；2)治疗方案已确定；3)血压及伴随临床情况已控制稳定。9.10随访记录随访应按照附录A完整填写相关内容。10资料管理10.1信息化管理10.1.1基层医疗卫生机构应为随访管理工作配备至少1台电脑，电脑应配备办公软件、正版杀毒软件，具有报表统计等功能，电脑应连接网络，并接入和使用“山西省长治市国家基本公共卫生服务信息系统”。10.1.2基层医疗卫生机构应保护原发性高血压患者的隐私，按照保护个人健康信息安全的要求进行管理。10.2档案管理10.2.1基层医疗卫生机构应为随访管理的所有原发性高血压患者建立健康档案，按照“一人一档”进行管理。10.2.2基层医疗卫生机构指定专人负责保管原发性高血压患者信息的纸质档案、电子档案资料，应长期保存，死亡档案装入死亡档案专柜。10.2.3档案管理员应检查个案随访表信息填写是否完整，并归档管理。10.2.4纸质版台账的存储应防火、防潮、防虫害、防丢失。7(资料性)表A.1原发性高血压患者随访服务记录表姓名：随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状1无症状6心悸胸闷9下肢水肿其他：其他：其他：体征体重(kg)心率(次/分钟)腰围(cm)生活方式指导日吸烟量(支)日饮酒量(两)运动(咸淡)轻/中/重/轻/中/重心理调整1良好2一般3差口1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差口1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查*1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□8表A.1原发性高血压患者随访服务记录表(续)1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1药物名称2药物名称3转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2.体征：体重指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(m2)(体重指数应维持在18.5≤BMI<24.0,BMI<18.5为体重过轻，24.0≤BMI<28.0为超重，BMI≥28.0为肥胖),体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标；腰围：腋中线肋弓下缘和骼嵴连线中点的水平位置处体围周长(腰围男性≥90cm、女性≥85cm诊断成人腹型肥胖)。腰围斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体重指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”,吸烟者写出每日的吸烟量“××支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”,饮酒者写出每日的饮酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。(啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量)。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次/周，××分钟/次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐