淄博市“二星级医院”考核实施细则

淄博市“二星级医院”考核实施细则一、总则1.目的为加强淄博市医院管理，规范医院服务行为，提高医疗服务质量和水平，推动医院标准化、规范化建设，促进医院可持续发展，特制定本考核实施细则，以评定二星级医院。2.适用范围本细则适用于淄博市范围内申请二星级医院评定的各级各类医院。3.考核原则客观公正原则：考核过程严格按照规定的标准和程序进行，确保考核结果真实、准确、公正。全面系统原则：对医院的医疗服务、医疗质量、医院管理、医院绩效等各个方面进行全面考核，涵盖医院工作的全过程。持续改进原则：通过考核发现问题，提出改进建议，促进医院不断加强管理，持续提高医疗服务质量。二、考核内容与标准（一）医院服务1.门诊服务挂号与收费：挂号流程便捷，提供多种挂号方式，如窗口挂号、自助挂号、网上挂号等。挂号时间准确，收费项目明码标价，无乱收费现象。挂号与收费窗口排队等候时间不超过[X]分钟。导医服务：设有导医台，导医人员主动热情，能为患者提供就医指导、协助挂号、陪诊等服务。导医人员熟悉医院布局和科室分布，及时解答患者咨询。候诊与就诊：候诊区域宽敞舒适，设有足够的候诊座椅，提供饮用水、健康教育资料等。就诊秩序良好，医生按时出诊，严格执行诊疗规范，尊重患者知情权、选择权和隐私权。检查与检验：检查、检验科室布局合理，流程顺畅。检查、检验报告及时准确发放，普通检查报告在[X]小时内出具，急诊检查报告在[X]小时内出具，检验结果阳性反馈率不低于[X]%。2.住院服务入院与出院：入院手续办理快捷，入院接待人员热情周到，向患者及家属介绍住院须知、科室环境、主管医生等。出院结算手续简便，出院指导详细明确，告知患者出院后的注意事项、康复建议等。病房管理：病房整洁、安静、舒适、安全，设施设备齐全完好。护理人员按时巡视病房，密切观察患者病情变化，及时满足患者需求。病房管理制度健全，严格执行探视、陪护制度。膳食服务：医院提供营养合理、品种多样的膳食服务，满足不同患者的饮食需求。膳食配送及时，送餐时间符合规定要求。3.医患沟通沟通制度：建立完善的医患沟通制度，医护人员主动与患者及家属进行沟通，及时了解患者需求和意见。沟通方式多样，包括入院沟通、病情沟通、诊疗方案沟通、出院沟通等。沟通记录：有完整的医患沟通记录，记录内容准确、详细，包括沟通时间、地点、参与人员、沟通内容及结果等。（二）医疗质量1.医疗质量管理组织质量管理体系：建立健全医疗质量管理组织，包括医院质量管理委员会、科室质量管理小组等，职责明确，定期开展活动。质量管理制度：制定完善的医疗质量管理制度，如医疗质量核心制度、医疗风险管理制度、医疗安全管理制度等，并严格执行。2.医疗技术水平技术准入：严格执行医疗技术准入制度，开展的医疗技术符合国家法律法规和卫生行政部门规定，有相应的技术资质和人员资质。技术能力：医院具备与二级医院功能任务相适应的医疗技术能力，能开展常见疾病的诊断、治疗和急危重症的抢救。重点专科技术特色明显，技术水平在市内处于领先地位。新技术新项目：积极开展新技术新项目，有新技术新项目申报、审批、评估和总结制度。新技术新项目开展后能提高医疗服务质量和效率，取得良好的社会效益和经济效益。3.医疗文书质量病历书写：病历书写符合《病历书写基本规范》要求，内容完整、准确、及时。住院病历甲级率不低于[X]%，无丙级病历。护理文书：护理文书书写规范，记录及时、准确、客观，与医疗文书相符。检查检验报告：检查检验报告书写规范，结果准确，有报告医生签名和审核医生签名。4.医疗安全管理医疗风险评估：定期开展医疗风险评估，识别医疗过程中的潜在风险，制定相应的风险防范措施。医疗纠纷处理：建立医疗纠纷处理机制，及时、妥善处理医疗纠纷。对医疗纠纷进行分析总结，提出改进措施，防止类似纠纷再次发生。医疗安全不良事件报告：建立医疗安全不良事件报告制度，医护人员主动报告医疗安全不良事件，医院及时进行分析、调查和处理，对存在的问题及时整改。（三）医院管理1.组织管理医院领导班子：领导班子结构合理，团结协作，具有较强的管理能力和创新意识。医院发展规划明确，目标任务落实到位。职能部门：职能部门设置合理，职责明确，工作流程规范。各部门之间协调配合良好，能有效履行管理职能，为临床一线提供支持和保障。2.人力资源管理人员配备：医院人员配备符合国家规定的编制标准，医护人员数量满足医院业务发展需要。专业技术人员职称结构、学历结构合理。人员培训：制定完善的人员培训计划，定期组织医护人员参加业务培训和继续教育，培训覆盖率达到[X]%以上。鼓励医护人员参加学术交流活动，提高业务水平。绩效考核：建立科学合理的绩效考核制度，将考核结果与职工的薪酬、晋升、奖励等挂钩，充分调动职工的工作积极性。3.财务管理财务制度：严格执行国家财务制度，财务账目清晰，核算准确。财务管理制度健全，内部控制有效，无财务违规行为。预算管理：编制年度预算，预算执行严格，定期进行预算分析和调整。合理控制医疗成本，提高资金使用效益。收费管理：严格执行物价政策，收费项目规范，收费标准准确。加强收费管理，杜绝乱收费现象。4.后勤管理设施设备管理：医院基础设施完善，设备设施完好率达到[X]%以上。建立设备采购、使用、维护、报废等管理制度，定期对设备进行维护保养和更新。物资管理：物资管理规范，采购、储存、发放等环节严格把关，物资账目清晰。合理控制物资库存，降低物资损耗。环境卫生管理：医院环境整洁，绿化美化良好。加强污水处理、医疗废物管理等工作，严格执行相关规定，确保医疗安全。（四）医院绩效1.社会效益服务满意度：通过患者满意度调查、出院患者回访等方式，了解患者对医院服务的满意度。患者满意度达到[X]%以上。社会公益活动：积极参与社会公益活动，如义诊、健康扶贫、突发公共卫生事件应急救援等，为社会做出贡献。2.经济效益业务收入：医院业务收入增长合理，收入结构优化。医疗服务收入占业务收入的比例不低于[X]%。成本控制：加强成本管理，严格控制医疗成本，降低药品、耗材占比。百元医疗收入消耗的卫生材料不超过[X]元。3.行业评价同行认可度：在市内医疗行业中具有较高的知名度和美誉度，同行认可度高。积极参与行业交流活动，发挥示范引领作用。获奖情况：获得市级以上政府部门或行业协会颁发的荣誉称号或奖项。三、考核方式与程序1.考核方式资料审查：医院提交自评报告及相关资料，考核组对资料进行审查，了解医院基本情况、工作开展情况及取得的成效。现场检查：考核组到医院进行现场检查，通过实地查看、查阅病历、访谈医护人员和患者等方式，全面了解医院各项工作的实际开展情况。数据分析：对医院的医疗数据、财务数据、统计数据等进行分析，评估医院的医疗质量、运营效率、经济效益等指标完成情况。2.考核程序医院自评：医院按照本细则要求，开展自评工作，形成自评报告，填写《淄博市二星级医院考核自评表》，并将自评报告及相关资料报送至当地卫生健康行政部门。初审推荐：当地卫生健康行政部门对医院报送的自评材料进行初审，对初审合格的医院向市卫生健康委推荐参加二星级医院考核。考核评审：市卫生健康委组织考核组对推荐医院进行考核评审，考核组按照考核内容与标准，通过资料审查、现场检查、数据分析等方式进行全面考核，形成考核意见。结果公示：市卫生健康委对考核结果进行公示，公示期为[X]个工作日。公示无异议后，发文公布二星级医院名单。四、考核结果与应用1.考核结果考核结果分为合格、不合格两个等次。总分达到[X]分及以上为合格，低于[X]分为不合格。2.结果应用授牌表彰：对考核合格的医院授予"淄博市二星级医院"称号，并予以发文表彰。动态管理：对已获得二星级医院称号的医院实行动态管理，每[X]年进行一次复核。复核不合格的，取消其"淄博市二星级医院"称号。政策支持：卫生健康行政部门在医院等级评审、重点专科建设、财政补助等方面对二星级医院给予政策支持，鼓励医院不断提高医疗服务质