中西医结合医院内部管理制度汇编

中西医结合医院内部管理制度汇编一、引言为了加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院的可持续发展，特制定本中西医结合医院内部管理制度汇编。本汇编涵盖了医院行政管理、医疗质量管理、护理管理、财务管理、后勤管理等各个方面的制度，是医院全体员工共同遵守的行为准则。二、行政管理（一）医院组织架构与职责1.医院组织架构图绘制详细的医院组织架构图，明确各部门、科室的设置及其相互关系。2.各部门职责院办公室：负责医院行政事务的综合协调、文件收发、会议组织、对外联络等工作。医务科：负责医疗业务的管理，制定医疗质量管理制度，组织医疗质量检查、考核，协调医疗纠纷处理等。护理部：负责护理工作的管理，制定护理质量标准，组织护理人员培训、考核，指导临床护理工作。财务科：负责医院财务管理，制定财务管理制度，进行成本核算、预算编制与执行、资金管理等。药剂科：负责药品的采购、储存、发放、调配与管理，确保药品质量与供应。设备科：负责医院设备的采购、维修、保养与管理，保障设备正常运行。后勤科：负责医院后勤保障工作，包括水电气供应、环境卫生、物资采购与供应等。（二）会议制度1.院周会每周召开一次，由院长主持，各部门负责人及相关人员参加。主要内容为总结上周工作，部署本周工作任务，协调解决工作中的问题。2.科室例会各科室每周召开一次，由科室主任主持，科室全体人员参加。总结本科室上周工作，安排本周工作，传达医院相关会议精神。3.专题会议根据工作需要，不定期召开专题会议，如医疗质量分析会、护理安全会议、药事管理会议等，研究解决专项工作问题。（三）文件管理制度1.文件收发设立专门的文件收发岗位，负责文件的签收、登记、传阅、归档等工作。对上级文件要及时呈送领导阅批，并按要求贯彻执行；对医院内部文件要准确传递，确保相关人员知晓。2.文件起草与审核医院各类文件由相关部门或人员负责起草，起草后经部门负责人审核，重要文件需经分管领导或院长审核签发。3.文件归档文件办理完毕后，及时进行归档。归档文件要分类整理，编号装订，便于查阅和保管。（四）印章管理制度1.印章种类明确医院各类印章，如行政公章、财务专用章、合同专用章、科室印章等。2.印章使用规定严格印章使用审批程序，使用印章需填写《印章使用申请表》，经相关负责人签字批准。严禁在空白纸张、空白合同等上加盖印章。印章管理人员要严格履行职责，确保印章安全使用，用印后及时登记备案。（五）档案管理制度1.档案分类将医院档案分为行政管理档案、医疗业务档案、人事档案、财务档案、设备档案、科研教学档案等类别。2.档案收集与整理各部门负责收集本部门产生的档案资料，定期整理后移交医院档案室。档案室要对接收的档案进行分类、编号、装订等整理工作。3.档案查阅与借阅建立档案查阅、借阅登记制度。本院人员查阅档案需经档案管理部门负责人同意，外单位人员查阅需持单位介绍信并经医院分管领导批准。借阅档案要限期归还，确保档案安全。三、医疗质量管理（一）医疗质量管理制度1.医疗质量管理组织成立医院医疗质量管理委员会，由院长任主任，各相关科室主任为成员。负责制定医院医疗质量管理目标、计划和措施，定期对医疗质量进行检查、评估和指导。2.医疗质量考核标准制定涵盖医疗质量各个环节的考核标准，如病历书写质量、诊疗规范执行情况、手术质量、护理质量、合理用药等方面的具体量化指标。3.医疗质量检查与反馈定期组织医疗质量检查，采取科室自查、专项检查、综合检查等方式。对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和人员，督促其整改，并跟踪整改效果。（二）病历管理制度1.病历书写规范组织医务人员学习病历书写规范，明确病历书写的格式、内容、字体、时限等要求。要求病历书写客观、真实、准确、及时、完整。2.病历审核与修改科室指定专人负责病历审核，对每份病历进行初审。上级医师要对下级医师书写的病历进行审核把关，及时发现并纠正问题。病历确需修改的，应在规定处注明修改日期，修改人签名。3.病历归档与保管病历完成后应及时归档，住院病历在患者出院后[X]个工作日内归档，归档病历要妥善保管，防止丢失、损坏。（三）诊疗规范执行制度1.诊疗指南培训定期组织医务人员学习各类疾病的诊疗指南，邀请专家进行讲座或开展内部培训，确保医务人员熟悉并掌握最新的诊疗规范。2.诊疗行为监督加强对医务人员诊疗行为的日常监督，通过病历检查、现场观察等方式，检查是否严格按照诊疗规范进行诊断、治疗和护理。对违反诊疗规范的行为及时进行纠正和处理。（四）医疗安全管理制度1.医疗风险评估建立医疗风险评估机制，对高风险科室、高风险手术、高风险患者等进行重点评估，制定相应的防范措施。2.医疗差错事故报告与处理发生医疗差错事故后，当事人要立即报告科室负责人，科室负责人要及时组织调查分析，并在规定时间内上报医院相关部门。医院要按照规定对差错事故进行调查处理，分析原因，总结教训，制定改进措施。3.医疗安全不良事件报告制度鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件，对报告及时、有效避免严重后果的给予奖励。医院对收集到的医疗安全不良事件进行分析、评估，采取针对性的改进措施，持续提高医疗安全水平。四、护理管理（一）护理质量管理体系1.护理质量管理组织成立护理质量管理委员会，由护理部主任任组长，各科室护士长为成员。负责制定护理质量标准、计划和措施，组织护理质量检查、考核与评价。2.护理质量考核标准制定涵盖护理基础质量、环节质量和终末质量的考核标准，包括护理文书书写、护理操作规范、患者护理效果、病房管理等方面的具体要求。3.护理质量持续改进定期对护理质量进行检查分析，针对存在的问题制定改进措施，并跟踪整改效果。通过开展护理质量持续改进活动，不断提高护理质量。（二）护理人员培训制度1.培训计划制定根据医院发展需求和护理人员实际情况，制定年度护理人员培训计划，明确培训目标、内容、方式和时间安排。2.培训内容与方式培训内容包括基础护理知识与技能、专科护理知识与技能、护理管理知识、法律法规、职业道德等。培训方式采用内部培训、外出进修、学术讲座、网络学习等多种形式。3.培训考核与档案管理对参加培训的护理人员进行考核，考核结果纳入个人业务档案。对考核不合格的人员进行补考或再次培训，确保培训效果。（三）护理安全管理制度1.护理风险评估对患者进行护理风险评估，根据评估结果采取相应的护理措施，防范护理风险。2.护理差错事故报告与处理同医疗安全管理制度中的相关规定，发生护理差错事故后要及时报告、调查处理，并采取改进措施。3.护理不良事件报告制度鼓励护理人员主动报告护理不良事件，对报告及时、有效避免严重后果的给予奖励。医院对护理不良事件进行分析、总结，制定防范措施，减少类似事件的发生。（四）病房管理制度1.病房环境管理保持病房整洁、安静、舒适、安全，定期进行清洁消毒，规范物品摆放。2.患者管理严格执行患者出入院制度，做好患者身份识别。加强对患者的病情观察和护理，确保患者安全。3.探视与陪伴制度制定探视与陪伴制度，明确探视时间、人数和陪伴要求，维护病房秩序，保障患者休息和治疗环境。五、财务管理（一）财务管理制度1.财务预算管理每年编制医院财务预算，包括收入预算、支出预算、现金流量预算等。预算编制要遵循"统筹兼顾、收支平衡、积极稳妥、量入为出"的原则，经医院职代会审议通过后执行。2.财务收支管理严格执行国家财经法规和财务制度，规范医院财务收支行为。加强收入管理，确保各项收入及时足额入账；严格控制支出，按照审批权限和程序进行费用报销。3.财务分析与监督定期进行财务分析，为医院决策提供依据。加强财务监督，对医院财务活动进行全程监控，防范财务风险。（二）成本核算制度1.成本核算对象与方法确定成本核算对象，如科室、病种、项目等。采用作业成本法、完全成本法等进行成本核算，准确计算医疗服务成本。2.成本控制与分析通过成本核算，找出成本控制的关键点，采取有效措施降低成本。定期对成本进行分析，比较不同时期、不同科室的成本变化情况，为成本管理提供参考。3.成本效益分析开展成本效益分析，评估医院各项医疗服务项目的成本效益情况，为医院资源配置和项目决策提供依据。（三）固定资产管理制度1.固定资产购置与验收根据医院发展需要，编制固定资产购置计划，经审批后组织采购。固定资产到货后，要及时组织验收，确保数量、质量、规格等符合要求。2.固定资产入账与折旧按照财务制度规定，及时将固定资产入账，并计提折旧。建立固定资产台账，详细记录固定资产的购置时间、原值、折旧、使用部门等信息。3.固定资产清查与处置定期对固定资产进行清查盘点，确保账实相符。对闲置、报废的固定资产，按照规定程序进行处置，处置收入上缴医院财务。（四）收费管理制度1.收费标准管理严格执行物价部门规定的收费标准，不得擅自提高或降低收费标准。及时了解物价政策变化，调整收费项目和标准。2.收费票据管理规范收费票据的领购、使用、保管和核销。收费票据要专人负责，建立票据台账，确保票据使用安全、规范。3.退费管理患者办理退费手续时，要严格按照规定程序进行审核，确保退费原因合理、手续齐全。退费后要及时在收费系统中进行处理，并做好相关记录。六、后勤管理（一）物资管理制度1.物资采购管理建立物资采购管理制度，规范采购流程。根据医院需求，编制物资采购计划，通过招标、询价、议价等方式选择合格供应商，确保物资质量和供应。2.物资验收与入库物资到货后，要组织相关人员进行验收，验收合格后方可办理入库手续。入库物资要分类存放，建立物资台账，记录物资的名称、规格、数量、供应商等信息。3.物资发放与使用管理根据科室需求，按照规定程序发放物资。加强物资使用管理，避免浪费，定期对物资库存进行盘点，确保账实相符。（二）设备管理制度1.设备采购与验收同固定资产管理制度中的相关规定，编制设备采购计划，组织采购和验收。2.设备维护与保养制定设备维护保养计划，定期对设备进行维护、保养和校准，确保设备正常运行。建立设备维护档案，记录设备维护情况。3.设备报废管理对已损坏无法修复或技术性能落后的设备，按照规定程序进行报废处理。报废设备要及时清理，做好相关记录。（三）水电气管理制度1.日常巡查与维护安排专人负责水电气设施的日常巡查，及时发现并处理故障隐患。定期对水电气设备进行维护保养，确保设备安全运行。2.应急管理制定水电气应急预案，明确应急处置流程和责任分工。定期组织应急演练，提高应对突发事件的能力，保障医院正常用水用电用气。（四）环境卫生管理制度1.环境卫生标准制定医院环境卫生标准，明确各区域的清洁消毒要求。2.清洁消毒管理按照标准定期对医院各区域进行清洁消毒，包括病房、门诊、手术