支气管镜操作方法及临床应用

支气管镜的操作方法和临床应用

呼吸与重症医学科张娜01支气管镜简介支气管镜的开展史1.硬质支气管镜2.1纤维支气管镜2.2纤维支气管镜(电视显像系统)3.电子支气管镜主要用于大气道的病变(需要全麻)主要适用于3-4级支气管以上的气道内病变的检查和治疗，也可经支气管镜行气道外病变的活检。〔局麻或全麻〕支气管镜的分类支气管镜的构造图BF-1T260治疗型电子支气管镜----------------------------BF-260常规型电子支气管镜----------------------------BF-P260F细径通用复合型支气管镜----------------------------BF-XP260F超细复合型支气管镜Φ5.9Φ4.9Φ4.0Φ2.802支气管镜的操作方法根本操作方法根本操作方法根本操作方法——辨识方位气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图操作本卷须知麻醉充分，必要时追加麻药，控制总量

2%利多卡因，方式：雾化麻醉+气管内滴入总量控制在8.2mg/kg以内，即70kg——不超过29ml先健侧后患侧，病灶不明确时，先右侧后左侧操作过程始终要保持视野位于支气管管腔中央操作过程始终密切关注生命体征、血氧相关指标支气管镜的适应症治疗方面：引导气管插管、取出支气管异物去除气道内异常分泌物、局部止血经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗支气管镜的适应症活动性大咯血严重心、肺功能障碍严重心律失常全身情况极度衰竭不能纠正的出血倾向严重的上腔静脉阻塞综合征新近发生心肌梗死，或有不稳定性心绞痛疑有主动脉瘤气管狭窄，纤支镜不能通过或引起主气道堵塞严重的肺动脉高压、尿毒症等支气管镜的禁忌症03支气管镜下常见异常表现支气管管壁的异常改变支气管管腔异常呼吸动力学改变支气管管腔内异常物质支气管镜下常见异常表现支气管镜下常见异常表现〔1〕支气管管壁的异常改变支气管黏膜发红〔充血〕、肿胀〔水肿〕支气管镜下常见异常表现〔1〕支气管管壁的异常改变支气管黏膜粗糙不平、结节支气管镜下常见异常表现〔1〕支气管管壁的异常改变黏膜萎缩、纵形皱襞色素沉着支气管镜下常见异常表现〔1〕支气管管壁的异常改变溃疡气道壁凹陷支气管镜下常见异常表现〔1〕支气管管壁的异常改变坏死支气管镜下常见异常表现〔2〕支气管管腔异常支气管阻塞、狭窄支气管外压性膨隆支气管管腔扩张支气管异常分支支气管镜下常见异常表现〔3〕支气管管腔内异常物质分泌物、出血〔血栓〕、钙化物质、异物支气管镜下常见异常表现〔4〕呼吸动力学改变声带麻痹隆突波动消失支气管痉挛04支气管镜在ICU中的应用有别于普通病房，对象：多为气管插管或气管切开患者其用途主要表达在：人工气道的建立及管理明确肺部感染的诊断〔病原学〕与治疗加强气道引流、解除肺不张确定咯血原因及局部止血处理支气管镜在ICU中的应用在心肺复苏或重症呼吸衰竭的抢救中，建立人工气道、进行气管插管成为机械通气的首选方法：经支气管镜引导下经鼻/口插入低压气囊插管优势：1.及时、直接、有效2.经鼻插管保存时间长3.患者容易耐受

(一)在人工气道建立及管理中的应用(一)在人工气道建立及管理中的应用支气管镜与气管插管的选择：a.应根据气管插管的内径和支气管镜外径的型号选择。。b.如果条件允许尽量可选取较粗的气管插管以便气道管理。更换气管导管、协助拔出气管导管——发现异常病变，在最短的时间内重新建立人工气道气道探查——长期放置引起气管黏膜水肿、糜烂及气管软化，少数病人可产生气管-食管瘘等并发症(一)在人工气道建立及管理中的应用病原学诊断普通的痰或经气管插管吸取气管分泌物的细菌学检查，由于受到上气道的污染，很难代表下呼吸道的菌群特征；通过防污染毛刷(PSB)及保护性支气管肺泡灌洗(PBAL)获取病原学标本。有报道说明，病原诊断的敏感性到达60-75％，特异性到达80-100％。随着研究报道的增多，PSB及PBAL方法在病原学的诊断价值越来越受到重视。(二)在肺部感染、肺不张诊治中的应用气管镜下冲洗和注药

COPD伴呼吸衰竭的病人或机械通气的危重病人常因粘稠的痰液或血块阻塞较大的气道，造成段、叶或一侧肺不张，当采用刺激咳嗽、深呼吸运动、拍背及体位引流等措施后仍无效时，可采用纤支镜反复用灭菌生理盐水冲洗，去除粘稠分泌物，并可注入病原菌敏感的抗生素。(二)在肺部感染、肺不张诊治中的应用介入治疗

对于由肿瘤、结核等造成的阻塞性肺不张，除采取常规的抗感染治疗、气管镜下冲洗等治疗外，采用高频电刀烧灼、球囊扩张、支架置入等手段才能解除梗阻的根本原因。(二)在肺部感染、肺不张诊治中的应用支气管镜检查目前仍是了解气道内病变的最快和最准确的方法，因此对于咯血原因不明，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查，其依据主要有以下几点：

1).更加准确地确定出血的部位

2).显著提高咯血病因诊断的正确率

3).为治疗方法的选择和实施提供依据

4).进行局部止血治疗(三)在咯血诊治中的应用•小～中量出血a.局部肾上腺〔1：20000〕、静脉止血药b.防止吸引局部出血部位的血块c.冰盐水灌洗、激光、氩气刀、高频烧灼、冷冻d.经支气管镜行支气管球囊堵塞•大出血a.患侧卧位b.静脉止血药〔垂体后叶素等〕c.球囊堵塞、血管介入止血d.气管插管、外科(三)在咯血诊治中的应用异物种类名目繁多，在所有有关异物种类的报道中，有机物占绝大局部，无机物主要包括假牙、各种笔套等塑料制品，大头针等(四)在气道异物诊治中的应用根据病史、临床表现、影像学以及支气管镜检查，绝大多数的气道异物诊断并不困难。气管异物吸入的临床表现与吸入异物的大小，异物沉积的气道水平和管径、沉积处气道阻塞的程度，以及是否造成局部的水肿和出血等相关。常用的异物钳经气管镜行异物钳取，常用的异物钳有“W〞型异物钳、“V〞型异物钳、鳄鱼口型异物钳、篮型异物钳等。a.“W〞型异物钳b.“V〞型异物钳c.鳄鱼口型异物钳d.篮型异物钳(四)在气道异物诊治中的应用a.球囊驱赶异物b.圈套器圈套异物C.冷冻探头将异物凝结在探头上(四)在气道异物诊治中的应用呼吸力学的影响高气道压:吸气末34cmH2O，呼气末10-15cmH2O高PEEP：直径7mm的气管插管，插入直径5.7mm的支气管镜后可产生35cmH2O的PEEP高气道压力影响因素：气管插管和纤维支气管镜的内径的相比照值密切相关在非插管病人仅占全部气管面积的10-15%5.7mm纤支镜占9mm气管插管面积的40%占8mm气管插管面积的51%占7mm气管插管面积的66%气体交换的影响：PaO2↓、PaCO2↑血流动力学影响：心率增快，心输出量轻度上升，体动脉压及肺动脉压上升支气管镜操作对机械通气患者的影响应根据气管插管内径来选择支气管镜外径的型号；停止应用或降低PEEP，同时应监测气道峰压；在开始支气管