徇证医学-绪论、临床问题的提出

循证医学EVIDENCE-BASEDMEDICINE

--绪论、临床问题的提出当患者满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候，按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，可能患者会有这样的问题：“医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是物有所值的吗?”Intheyearsafteryougraduate,twothingswillhappen:YourmemoryofwhatyoulearnedinmedicalschoolwillloseitsfreshnessNewtreatmentmethodswillbefoundthattheynevertaughtyouaboutinschoolbecausetheydidn'texist.Ifyouaretoremainagooddoctor,orbecomeabetterone,youneedtostayontopofnewdevelopmentsastheyoccur.EvidenceBasedMedicineprovidesyouwiththetoolsyouneedtofindimportantnewmedicalresearchquicklyandeasily,andtoworkoutitsimplicationsforyourpractice.

早期的流行病学---产生和发展的背景传染病慢性病发生、流行和控制通过研究疾病的分布探索病因，属观察性研究所关注的病因是人体的外部环境结论来自群体，暗示结论适用于群体研究方法为群体的手段干预研究是最完美的研究手段早期的流行病学---特征局限于病因探讨的观察性研究认为公共卫生干预措施和临床干预措施的研究方法不同群体个体流行病学临床医学早期的流行病学---局限性流行病学重新崛起---现代流行病学的开端主要标志:从研究传染性疾病转向非传染性疾病时间:二十世纪中叶重大事件1948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验(发表)1950年吸烟和肺癌的病例对照研究(发表)早年的前瞻性研究1948年美国弗明汉研究(启动)1951年英国医生前瞻性研究(启动)重新崛起---现代流行病学的开山鼻祖Thefirstrandomizedcontrolledtrial

设计了第一个随机对照临床试验Thecase-controlstudyofsmokingandlungcancer

设计了早期最有影响的病例对照研究TheBritishDoctorStudy

设计了早期最有影响的前瞻性研究Criteriaforcausalinference

提出了病因推断的九个标准AustinB.Hill爵士时间:二十世纪六十到七十年代重大事件吸烟与肺癌、心血管病危险因素方法学不断完善学科开始分支临床流行病学异军突起重新崛起---方法学不断完善,学科开始分支重新崛起---黄金时代二十世纪八十年重要著作

JamesSchlesselman:

Case-ControlStudies

1982 OlliMiettinen:TheoreticalEpidemiology1985

KennethRothman:ModernEpidemiology1986

Breslow&Day:StatisticalMethodsinCancerResearch1987

重新崛起---ROTHMAN与现代流行病学Studyofdistributionsstudyofcausesofdisease 完成了从分布研究到寻求病因的过渡Inhumansandobservational:case-control&cohortstudies 在人群中的观察性研究:病例对照研究与队列研究Confounding:Achilies’hillofepidemiology 混杂:观察性流行病学的致命缺陷Restrictionandmatching限制和配对Standardization标化Stratifiedanalysis分层分析Adjustmentbyregression回归分析重新崛起---现代流行病学的三大支柱吸烟和肺癌关系的病例对照研究20世纪的前瞻性研究1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验研究现代流行病学病例对照队列研究RCT科学对流行病学的质疑

“Thesearchforsubtlelinksbetweendiet,lifestyle,orenvironmentalfactorsanddiseaseisanunendingsourceoffear

butoftenyieldslittlecertainty.”

关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的,给人们带来了无限的恐慌.

Challengesfrom“Science”来自科学的责难

Epidemiologyfacesitslimits.Science1995;269:164-169.临床流行病学异军突起随机对照临床试验随机化分组消除混杂总结随机对照试验的研究结果临床流行病学以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。研究方法主要研究领域随机对照试验干预、筛检、诊断和管理革新的效果、副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病预后、诊断、疾病的机理病例对照研究病因、副作用、诊断现况调查卫生服务需求、诊断系统综述各种研究结果的总结和整理临床流行病学---代表著作

StuartPocock:Clinicaltrials1983

AlvanFeinstein:Clinicalepidemiology1985 DavidSackett:Clinicalepidemiology1985 CurtisMeinert:Clinicaltrials1986Non-exposedBetterWorseBetterWorseTimeTargetpopulationSampleExposed前瞻性研究示意图BetterWorse随机分组TreatedControl随机分组:随机对照试验与前瞻性研究的分水岭TargetpopulationBetterWorseTime临床流行病学---随机对照试验随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而成了评估医学干预效果的金标准1989年一项震惊整个医学界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth

(在产科使用的226种方法中,临床试验或系统综述证明):20%werebeneficial

(有效:疗效大于副作用)30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或疗效可疑)50%hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏随机试验证据)

IainChalmersetal. EffectiveCareinPregnancyandChildbirth. Oxford:OxfordUniversityPress,1989重要启示经验是不可靠的.

医学干预,不管新旧,都应接受严格的科学评估.应停止使用无效的干预措施,预防新的无效措施引入医学实践.所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.循证医学的诞生Evidence-BasedMedicineANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicineEvidence-BasedMedicineWorkingGroupMcMasterUniversityHealthScienceCentreJAMA1992;268:2420-2425.“Anewparadigmformedicalpracticeisemerging…”“一种新的医学实践模式正在兴起……”循证医学---先驱Activistinclinicalepidemiology

加拿大流行病学活动家ThepioneerinEBM

循证医学的先驱ThefirstbookonEBM

第一本循证医学专著ChairmanofOxfordCentreforEBM

牛津大学循证医学中心首任主任DavidSackett循证医学的发展史：1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine。1993年，成立了国际Cochrane协作网1996年，国际著名内科学家DavidL.Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。

1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心，王家良教授主编出版了中国第一部循证医学专著。

Cochrane协作网性质：国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机化分组、有对照的临床试验的所有结果，并使其实现电子化，其文章的摘要可以在因特网可以免费查到，网址:http://目的：通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域的系统评价结果，给临床医生制定医疗决策提供最佳证据。网址:http://中国Cochrane中心1997年成立，1999年国际Cochrane协作网批准成为全球第13个参加国之一。

13个参加国：英国、荷兰、法国、意大利、挪威、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国、美国、中国总部：四川大学华西医学中心网址：http://

Cochrane标志这个标志取自一个真实的系统分析（meta分析）。为了研究“氢化可的松治疗先兆早产是否有效，能否降低早产儿死亡率”这一问题；1972至1991年，先后报道了七个随机对照试验结果，但这七个报道并不一致，那么该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。这里用系统分析（meta分析）的方法把之前的七个研究结果合并，根据上面的解释，可以看出：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30%-50%。由于没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果,成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，而且还耗费更多不必要的治疗费用。网址：http://EBM---产生的背景信息与网络的迅猛发展人类疾病谱发生变化临床科研方法学兴起Meta分析引入临床研究临床经济学的发展对医疗实践新的要求制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑临床证据的出现过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的发生率。1987~1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。临床证据---心肌梗死后心律失常是否应常规

应用I类抗心律失常药阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162.5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。

临床证据---阿司匹林对急性心肌梗死的疗效对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭的临床试验的逐个病人资料进行Meta分析表明，与安慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相关的猝死降低30％，并使总病死率下降13％，从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性室性心律失常预防性用药的益处。临床证据---胺碘酮对恶性心律失常的预防作用HOT,HypertensionOptimalTreatment该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好。临床证据---高血压最佳治疗方案（HOT-

PLendil随机试验)HOT研究结果还表明，要想达到满意的血压控制，往往需要联合用药。长效钙拮抗剂(CCB)降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达到。临床证据曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验：欧洲颈动脉手术试验，有80个中心，1150例患者参加；北美颈内动脉剥离术临床试验(NASCET)，有50个中心，659例患者参加；美国退伍军人医疗中心试验(VA)，有50个中心，189例患者参加。这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推广。临床证据---颈总动脉内膜切除术是否能降低

缺血性脑卒中的发生率药理实验证明，β受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心临床试验肯定了β受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用β受体阻滞剂转为合理使用β受体阻滞剂。临床证据---β受体阻滞剂与充血性心力衰竭有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。EBM---概念过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据。EBM---医学实践的步骤（五步曲）确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策评估1-4项的效果和效率，不断改进Ⅱ●关键词

●期刊检索系统

●电子检索系统

确定拟弄清的临床问题检索有关的医学文献严格的文献评价应用最佳成果与临床决策评估效果、不断改进Ⅰ●疑难

●重要

●发展●提高

Ⅲ●真实性

●可靠性

●适用性

Ⅳ●肯定最佳证据：临床应用

●无效或有害：停止／废弃→临床应用

●难定的证据：提供进一步研究

Ⅴ●终身继续教育

●提高临床水平

前后比较评价系统综述（systematicreview)综合分析（Metaanalysis）临床实践根据工作实践情况提出要弄清的问题系统地检索相关医学文献数据库(Medline,Cochrane

DataBase等)用EBM方法学的原则评价证据缺乏可靠的证据有可靠的证据立题并开展自己的切实可行的临床研究即便是小样本也有意义，至少可为系统评价提供资料（要有严格的方法学保证）论文投稿编辑部审稿Cochrane中心直接利用EBM---与临床实践的关系经验医学(传统医学)与循证医学差异传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统、不全面系统、全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标诊治依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心患者为中心

EBM---实践类型EBM证据的分级级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。发病与危险因素→认识与预防疾病；疾病的早期诊断→提高诊断的准确性；疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施；疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量；合理用药和促进卫生管理及决策科学化。原始证据整合证据证据概要临床指南循证医学所指的证据

循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果，是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。这些研究的方法论是（临床）流行病学。医学干预效果证据的分级RCT系统综述随机对照研究有对照的研究无对照的研究个人经验最高质量最低质量研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据：相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传播临床经验：模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系医学基础知识和技能，临床经验：用来综合分析、做出判断和决策研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系医学基础知识和技能，临床经验：用来综合分析、做出判断和决策临床问题最佳的研究设计疗效评价RCT治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较预后评价队列研究无法进行RCT或有伦理问题的疗效评价队列研究暴露不良环境的危害病例对照研究不同临床问题需要不同的研究设计循证医学给医学带来的机会与挑战循证医学对整个医学界的启示医学教育:

培养医生检索、评估和利用证据的意识和能力医生和医疗卫生决策管理人员：终生学习医学研究:

加强临床研究，改变资助模式，促进证据的“生产”医学情报:

储存、收集、总结、更新与传播证据医疗卫生的组织系统:

促进证据的生产、传播和利用医疗卫生管理:

督促与监督证据的使用PredictivePreemptivePersonalized（预

测）（干

预）（个体化）

现代医学发展方向现状以治疗为主预测、预防以统一治疗方案为主个体化治疗以临床分型为主分子分型未来循证医学的未来LordKelvin，1815，英国皇家科学院院长:

“任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。”

CharlesH.Duel，1889，美国国家专利局局长:

“所有可能发明的东西都已被发明了。”IBM公司前总裁：全世界个人电脑的最大需求是５台。GroverCleveland，1905，美国总统:

“任何有理性、负责任的妇女决不会参加选举。”循证医学过程中注意的问题虽然我国病种多，病人和医生的数量多。但是，世界上大多数的临床证据并非来自中国，很少有来自中国的研究结果被纳入系统综述或临床实践指南。我国目前的临床研究既没有主导国内临床实践，也没有在国际临床研究领域产生重要的影响。多数临床研究质量不高，低水平重复研究占多数，创新能力严重不足。

1999年~2008年十年中，世界排名前列的3种医学杂志发表的1880篇临床研究文章中，来自中国大陆的仅占0.21%，已发表在国内杂志中的有关临床研究文章绝大多数有方法学上和统计学上的错误。循证医学在中国面临的问题目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，许多先进的方法不会用，不了解，只能总结临床经验。临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基础研究相比。EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。循证医学的局限性虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题建立循证医学体系，需要花费一定的资源正确防治措施的推行受到限制医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，科学证据必须作出让步。为什么要开展EBM

新的证据产生十分快；

我们需要新知识和证据解决临床问题；

问题是：－我们不一定能获得它：如365天每天阅读19篇文章，才能全面了解本领域进展。－我们如何选择它：是与非、利与弊、有效与无效临床决策个人临床经验病人治疗专业知识小范围的临床研究前瞻性、多中心、随机、对照临床试验(RCT)科学的证据有普遍意义的临床资料个体化!可靠?正确?循证医学对未来医学的影响促进临床决策科学化，避免资源浪费；促进临床医师素质提高，有利于终身自我继续教育，紧跟科学发展水平；促进临床科学研究的发展；促进临床教学训练水平提高；有利于卫生行政决策科学化；有利于患者监督医疗，保障自身权利。寻找和提出临床问题的方法一、为什么要提出临床问题？？？不但是找查证据的第一步，而且提出一个好的、可回答的问题本身就是循证医学实践的第一步。不论是作为研究者提供证据，还是作为用户使用证据此均是如此。针对临床研究人员提出一个好的问题，用可靠的方法回答该问题有助于保障临床研究质量。针对临床第一线的医生提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性。针对医学发展没有问题，就没有思考，也就没有进步。找出临床问题的重要性

找准临床问题应具备的条件:对患者的责任心丰富的医学基础知识和临床医学知识扎实的临床基本技能一定的人文科学及社会、心理知识综合分析和判断的能力二、构建循证医学临床问题的方法临床问题包括目标人群（例如，成人，儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要的干预措施、重要的结果等，并且可能有进行比较的内容（例如：比较标准治疗与可供选择的新治疗），以及干预措施危害和风险及对临床经济学的影响等。临床问题的构成临床问题的类型“背景问题”

﹡

对一种疾病的一般知识提出问题

﹡包括两个基本成份

1.一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加上一个动词

2.一种疾病或疾病的一个方面“前景问题”

﹡对处理病人的特殊知识提出问题

﹡具有4（或3种）种基本成分：

1.病人和/或问题2.干预措施

3.对比措施（必要时）

4.临床结局临床问题的来源

循证医学的临床问题主要是围绕着临床决策的需要，涉及到临床决策的各个方面。归纳起来包括10个方面的内容。1、临床发现2、病因研究3、临床表现4、鉴别诊断5、诊断试验6、预后判断7、治疗研究8、疾病预防9、病人的体验与意图10、自身提高1.临床发现（Clinicalfinding）： 全面地收集和合理地从病史和体格检查中发现的疑点，从而提出问题。例如，一例32岁女性，以关节肿痛为主诉的病人，在病史和体格检查中发现病人伴有严重的龋齿。如何解释这关节肿痛与严重的龋齿的关系，提示什么？临床问题的来源临床问题的来源2.病因学（Etiology）：

如何确定疾病的原因（包括医源性的因素）。例如，一例32岁女性的类风湿关节炎患者，治疗中出现闭经，我们需要分析是什么原因导致闭经，疾病本身还是药物，哪些药物可能导致闭经？3.疾病的临床表现(Clinicalmanifestationsofdiseases)：

一个疾病，有多大的机会和什么时候出现其临床表现。例如，强直性脊柱炎的病人，有多大的机会累及髋关节，起病多长时间累及髋关节？临床问题的来源4．鉴别诊断（Differentialdiagnosis）：

当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可能的原因、严重性和对治疗的反应。例如，一活动期红斑狼疮的病人，出现发热，究竟是狼疮活动的发热，还是感染所致的发热？

5．诊断试验（Diagnostictests）：

为了确定或排除某一疾病，如何根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、费用和安全性等方面因素，选择合适的检查，并能解释其诊断试验的结果。例如，一个18岁的男性，腰痛3个月，有晨僵，临床疑诊“强直性脊柱炎”，但X线平片检查显示骶髂关节阴性，下一步该作什么检查（CT，MRI，还是HLA-B27）？临床问题的来源6.预后判断（Prognosis）： 如何估计病人经过一段时间后的病情怎么样，可能出现什么并发症等。

例如，病房收治一例女性26岁的狼疮性肾炎肾功能不全患者，血肌酐460μmol/L，在确定治疗之前，你可能需要判断其肾功能不全是否有可能逆转，你需要进一步收集哪些临床指标，做哪些实验室检查和辅助检查作为判断依据，在所需的资料均报告以后，根据这些指标，你有多大的把握认为其肾功能可以逆转。临床问题的来源7．治疗研究（Therapy）： 如何为我们的病人选择利大于弊、效果好而成本低的治疗方案。例如，上述这个狼疮性肾炎的病例：如果采用环磷酰胺冲击治疗，肾功能不全逆转的几率有多少；不采用这种治疗，肾功能不全逆转的几率又有多少；治疗多少例这种病人可以逆转一例的肾功能（NNT，numberneededtotreat）。环磷酰胺是一个毒性药物，治疗风险也较大，药物治疗者死亡的几率是多少；不用该药者死亡的几率又有多少；治疗多少例可能会导致1例死亡（NNH，numberneededtoharm）。在作治疗决策时，医生往往需要围绕着这样一些问题去循证。临床问题的来源8．疾病预防（Prevention）：

如何通过识别和消除危险因素，减少发生疾病的机会，以及如何通过筛查，早期诊断疾病。

例如，合并高血压的狼疮性肾炎，控制和稳定血压能否减少病人发展为终末期肾病的几率。 又例如，红斑狼疮病人在进行免疫治疗之前，均作PPD皮试，能否早期发现潜在的结核感染，降低红斑狼疮病人合并结核感染的死亡率。临床问题的来源9．病人的体验与意图（Experienceandmeaning）：如何领会病人的具体情况，评估病人来自于自身体验的意图，并且了解这意图如何影响到他们的治疗，因为临床决策的目的是为了病人的健康幸福（well-being）。 例如，一位34岁WHO-IV型伴有新月体形成的狼疮性肾炎患者，用环磷酰胺治疗中，出现月经紊乱和减少，进一步治疗可能会导致卵巢功能衰竭。

临床问题的来源

此时，病人面临两种选择：继续用免疫治疗，可能保住肾功能而病人迅速进入更年期；或停止免疫治疗保住性腺，但病人不久将很可能出现终末期肾病，需要靠透析或肾移植维持生命。 在性腺和肾功能之间，不同的病人可能会有各自的选择。此时我们需要围绕着这样一些问题去循证：如何确定病人的卵巢功能已受到伤害？环磷酰胺导致的卵巢功能衰竭，停药后恢复的几率有多大？目前有无措施防止环磷酰胺损害卵巢功能？如果继续用环磷酰胺，有多大程度能够保住肾功能，如果不用，病人又有多大程度会出现终末期肾病？还有没有其它药物可以替代环磷酰胺的疗效而避免伤害卵巢功能？

临床问题的来源10．自身提高（Self-improvement）： 如何保持知识更新，提高临床和相关的技能，进行更好的和更有效的临床实践。如何构建临床问题

应考虑：

Focused

AnswerableRelevant构建符合要求的临床问题的要素应包括：Patient/PopulationorProblemIntervention/exposureComparativeinterventionOutcomePICO模式1）对象（P:Patients/Populationorproblems）描述病人的特点：如年龄、性别、种族、所具有的危险因素等或：有待解决的问题：主要疾病、合并症以及其他有临床意义的性状等

如果能够认真充分的定义眼前的病人，查找文献时，就可以很容易的去判断找到的文献是否可以应用到你的病人。Patient/PopulationORProblem问：“怎样来描述类似于我所治疗的一组病人?”

注意准确和简洁

例：扩张性心肌病引起的心衰病人；窦性心律患者

……干预是一个笼统的概念，可以包括以下一些内容：--诊断性检验如哪些病人应该检验血脂，多长时间检验一次？--治疗

如药物的选择、伤口敷料的选择、辅助性外科手术的选择。--管理如什么时候有必要将血压控制差的高血压病人转到心脏病专科去就诊？--影响预后因素什么因素会影响病人的预后？--暴露/病因学如吸烟者发生支气管癌的危险性增加多少？--预防如有关生活方式危险因素的咨询和辅导等。2）干预（I：intervention/exposure）ComparisonIntervention问：“什么是主要用于比较的干预措施？”

注意专指性。

例：仅用常规治疗手段治疗心衰……3）比较干预/暴露（C:comparativeIntervention

）考虑是否还有其他可以取代当前这种干预措施的其他措施？有两种药物可供选择；要么进行药物治疗，要么不进行治疗或采用安慰剂治疗；有两种诊断性检验可选择;也可以没有其他方案可供选择。

4）临床结局（O:outcome）结局既包括积极的内容，也可能包括了一些不太受欢迎的结局对终期结果的定义应该力求准确，而不是追求“最好的结果”。很多都可能是非常“软性”的指标，很难测量希望实现的治疗目标是什么？如缓解或消除了症状、改善了功能、改进了诊断、将负性事件的概率降到最低等；如药物或治疗的副作用、花费（金钱、时间、劳力）等。对终期结果的定义要准确有关的率或计量指标的改变“软性”的指标，如病人的满意度、依从性等。OutcomesOutcomes问：“我所关注的结局是什么？”？“什么是干预所带来的真正的影响？”

注意专指性。

例：降低血栓栓塞所致疾病的死亡率或发病率。

这足以值得冒增加出血的风险吗？如何构建临床问题示意图1.构建不好的问题干预措施病人类型

问题1.抗凝剂对脑卒中病人有效吗？2.构建良好的问题干预措施对照措施病人类型

问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？

临床结局临床提问（示例）P—PatientsI—InterventionC—ComparisonO—Outcome窦性心律心力衰竭患者口服抗凝剂口服抗凝剂与安慰剂比较能否降低心力衰竭患者总死亡率和（或）血栓栓塞事件的发生率“窦性心律心力衰竭患者的抗凝治疗”的PICO引自：Cochrane系统评价三临床实例1、治疗方面的问题

你遇到一位55岁的每年例行体检的绝经后妇女。她患有高血压，平时很少运动，为静坐的生活方式，且长期重度吸烟。为了预防骨质疏松和缺血性心脏病，她可以进行联合激素替代治疗。但是她75岁的母亲最近被诊断为乳腺癌。她母亲的肿瘤科大夫告诉她因为有家族史，所以她（我们的病人）发生乳腺癌的危险性也会增加，所以建议她不要进行激素替代治疗，因为这样会进一步增加她发生乳腺癌的危险性。现在这位妇女来征求你的意见。1）病人/问题

一绝经后妇女：骨质疏松及心脏病的危险性增加，其母亲75岁时被诊断为乳腺癌…

2）干预

进行长期的联合激素替代治疗（HRT）...

3）比较干预

与短期进行或不进行HRT进行比较…

4）临床结局

可以预防缺血性心脏病和股骨骨折，同时这一收益超过了可能会发生乳腺癌的危害？问题：对有乳腺癌家族史的绝经后妇女使用长期联合激素替代治疗，与不进行治疗（或短期治疗）相比，能否有效降低缺血性心脏病和股骨骨折的发病率？其引起乳腺癌的危险性有多大？临床实例二2.预后方面的问题一位80岁老年男性病人在发生晕厥后被当地的一家医院收入院