2025新辅助放化疗直肠癌术后吻合口漏的临床特征及危险因素分析

2025新辅助放化疗直肠癌术后吻合口漏的临床特征及危险因素分析LARC)治疗的基石[1]。腹腔镜直肠癌根治术的疗效和安全性获得了循其发生率为2.4%~15.9%[2,3]。在新辅助治疗规范化开展、腹腔镜手具有临床意义。本研究总结了2019至2023年间本院诊治的120例LARC本研究纳入了2019年1月至2023年10月北京协和医院基本外科诊治瘤下缘距肛缘12cm以内；新辅助放化疗；腹腔镜直肠癌根治术；一期吻合，行预防性回肠/横结肠造口。排除标准：未接受放化疗；接受经肛Hartmann's手术；同期行肝转移灶整。根据是否发生吻合口漏将患者分为吻合究经北京协和医院医学伦理委员会批准(批号：I-23PN分期、直肠周围筋膜(mesorectalfascia,MRF)、肠壁外血管侵犯 (extramuralvascularinvasion,EMVI)及肛周肌肉受累情况。所有需要追加照射部位。照射剂量为45.0~50.4Gy,每次1.8~2.0Gy,共25~28次。所有患者在放疗期间接受同步化疗或在放疗结束后接受1~3疗程的巩固化疗。具体化疗方案为：卡培他滨、卡培他滨+奥沙利铂、氟尿嘧啶+奥沙利铂。所有患者在放疗结束后8~10周接受根治性手术。遵循全直肠系膜切除原吻合口漏的诊断标准和分级标准参考“中国直肠癌手术吻合口漏的诊断、预防和处理专家共识(2019版)”。吻合口漏是指在结肠-直肠或结肠-引流管或阴道流出，外周血白细胞及血清C反应蛋白升高，需保守治疗；C级为需二次手术处理的吻合口漏。本研究仅纳入术后1个月内发生的吻合口漏。五、统计学分析通过SPSS25.0和R(4.3.0)软件完成统计分析。计数资料组间比较采用x²检验或Fisher精确检验或秩和检验。计量资料均采取中位数和四分位数间距表示(Q25,Q75)。将单因素分析中P<0.1的统计变量纳入多因素Logistic回归分析，计算风险比(oddsratio,OR)和95%置信区间(confidenceinterval,CD)。P<0.05一、基线资料本研究共纳入610例符合纳排标准的LARC患者，吻合口漏组和无吻合口漏组分别有40例(6.6%)和570例(93.4%)。由于两组间样本量差距较大，按1:2进行倾向性评分匹配，卡钳值为0.2,分别筛选出吻合口漏和无吻合口漏组患者40例(33.4%)和80例(66.6%)。吻合口漏组男性占85%,显著高于无吻合口漏组的60%(x²=7.70,P=0.006)。吻合口漏组治疗前环腔占比≥1/2周的患者比例明显高于无吻合口漏组(52.5%比18.7%,x²=14.46,P<0.001)。与无吻合口漏组相比，吻合口漏组患者治疗前的肿瘤矢状位直径比无吻合口漏组大[35.5(26.8,43.0)mm比41.0(30.0,48.5)mm,Z=2.10,P=0.036]。二、新辅助治疗及根治性手术所有患者接受新辅助放化疗和手术治疗。新辅口漏组患者治疗后的肿瘤矢状位直径仍显著大于无吻合口漏组[29.0(21.5,34.5)比22.5(18.0,27.3)mm,Z=3.44,P<0.001],而两组间在治疗后的环周占比、T分期、N分期、肿瘤下缘与肛缘和肛门外括约肌距离、MRF、EMVI及肛周肌肉受累等方面差异均无统计学意义 (均P>0.05)(表2)。吻合口漏组左结肠动脉保留率为77.5%,显著低于无吻合口漏组的95.0%,差异有统计学意义(x²=6.74,P=0.009)。与无吻合口漏组相比，吻合口漏组的手术时间[118(100,130)min比132(120,170)min,Z=3.27,P=0.001]和实际住 三、吻合口漏的临床特征新辅助放化疗背景下，LARC术后吻合口漏发生率为6.6%,A级、B级漏分别有7例(17.5%)和33例(82.5%),无C级漏。吻合口漏多发生在术后第4~5天，最常见的首发症状为引流液的颜色和性状的异常(57.5%)和发热(35.0%)。所有患者经过通畅引流+抗感染(90.0%)、介入穿刺(5.0%)或ICU支持(5.0%)等保守治疗措施后好转出院。尽管发生术后吻合口漏，仍有19例(47.5%)患者接受了造口还纳手术。肿瘤进展(33.3%)、肛门功能差(33.3%)、吻合口狭窄(14.4%)以及患者因素(9.5%)是无法还纳的常见原因。四、单因素及多因素分析单因素分析结果表明，男性(P=0.008)、合并冠心病(P=0.010)、新辅助治疗前肿瘤环腔占比≥1/2周(P<0.001)、治疗后矢状位直径增加(P=0.009)、手术时间超过120min(P=0.002)、不保留左结肠动脉(P=0.007)的患者术后发生吻合口漏的风险显著增加，差异均有统多因素Logistic回归分析发现，新辅助治疗前肿瘤环腔占比≥1/2周 (P=0.004)、男性(P=0.023)和左结肠动脉高位结扎(P=0.006)是LARC新辅助治疗后发生吻合口漏的独立危险因素。讨论助治疗前肿瘤环腔占比≥1/2周、男性和高位结扎左结肠动脉是吻合口漏的独立危险因素。本研究结果表明，吻合口漏多发生在术后第4~5天，以B级漏为主，主要表现为引流液颜色和性经保守治疗好转。A级漏多发生在术后1周左右，临床症状较轻，仅表现为引流液异常[2]。由于肿瘤位置低，且接受过新辅助治疗，考虑局部组织水肿和纤维化等因素，本组预防性造口率约为95%。因此，预防性造程度，降低非计划二次手术率，降低病死率[4,5]。中国直肠癌手术吻合口漏的诊断、预防和处理专家共识(2019版)明确指出，吻合口漏的危险因素可分为术前、术中和术后3个方面[2]。本研究主要探讨术前和术中两方面因素。本研究重点探讨新辅助大小[6]。肿瘤体积大导致手术难度增加，延长手术时间，出血量增加，险[7,8]。本研究结果表明，男性和冠心病患者吻合口漏的风险也显著增加，这与既往研究结果一致[9,10]。直肠癌以男性居多，且多数存在增加手术时间[6,11]。Zhou等[12]的一项纳入288例患者的回顾性研究指出，冠心病是LARC患者术后发生吻合口(P=0.003),与非冠心病患者相比，冠心病患者吻合口漏发生率显著增加(46.7%比17.8%,P<0.001)。原因为冠心病患者血管条件较差，加之放化疗所致肠壁周围微血管的闭塞，影响吻合口血供[13]。手术因及左结肠动脉的高位结扎均是直肠癌术后发生吻合口漏的危险因素[14]。纳入14个回顾性研究和4个随机对照研究的系统性综述和Meta分析指漏的发生率(P=0.004)[19]。低位小[20]。本研究具有一定的局限性。首先是纳入对象的偏倚。由于是单留左结肠动脉这两个危险因素的95%CI差值较大，这可能与样本量较小有关；最后，尽管追踪随访了1个月内吻合口漏的发生情况，由于本中心导致真实结果被低估。综上，在新辅助治疗背景下，行根治性手术+预防性造口后发