工伤异地治疗协议书

工伤异地治疗协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（工伤职工）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现需异地进行治疗，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方工伤异地治疗事宜达成如下协议：一、治疗医院及治疗方案1.甲方同意乙方前往[异地治疗医院名称]进行工伤治疗，该医院应具备相应的医疗资质和治疗条件，能够为乙方提供专业、有效的治疗服务。2.根据乙方的工伤病情，经双方协商一致，确定乙方的治疗方案为[详细描述治疗方案，包括治疗项目、治疗周期、用药情况等]。在治疗过程中，如因乙方病情变化需要调整治疗方案，需经甲方书面同意。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的治疗进展情况，要求乙方提供相关病历、诊断证明等资料。对乙方的治疗费用进行审核，有权要求乙方提供费用明细清单，对于不合理的费用有权拒绝支付。2.义务按照国家法律法规及本协议约定，承担乙方工伤异地治疗所需的医疗费用（包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等），但乙方违反本协议约定的费用除外。为乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并按照规定享受相应的工伤保险待遇。安排专人负责与乙方及治疗医院沟通协调，及时解决治疗过程中出现的问题。在乙方治疗期间，按照国家法律法规及单位规定，保障乙方的工资福利待遇不变。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付治疗费用及保障工资福利待遇。有权根据自身病情选择合适的治疗方案，但需经甲方书面同意。在治疗期间，有权要求甲方安排专人协助处理与治疗相关的事宜。2.义务积极配合治疗医院进行治疗，遵守医院的各项规章制度，听从医生的治疗建议。按照甲方要求及时提供与治疗相关的病历、诊断证明、费用明细清单等资料。如因乙方故意隐瞒病情、不配合治疗或违反医院规定导致治疗费用增加或治疗效果不佳，乙方应自行承担相应责任。在治疗结束后，及时将相关病历资料交予甲方存档。三、治疗费用支付1.甲方应在收到乙方提交的治疗费用发票及费用明细清单后的[x]个工作日内进行审核，审核无误后，按照本协议约定支付费用。2.乙方在异地治疗期间，因治疗需要先行垫付的费用，可凭有效票据向甲方报销。甲方应在收到乙方报销申请后的[x]个工作日内予以审核报销。3.治疗费用的支付方式为[具体支付方式，如银行转账等]，甲方支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付治疗费用或保障乙方工资福利待遇，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已发生的治疗费用及违约金，同时承担乙方因此遭受的其他损失。2.若乙方违反本协议约定，故意隐瞒病情、不配合治疗或违反医院规定，导致治疗费用增加或治疗效果不佳，乙方应自行承担增加的治疗费用，并按照增加费用的[x%]向甲方支付违约金。如因乙方原因给甲方造成其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。3.任何一方违反本协议约定，应承担对方为实现债权而支付的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方工伤治疗结束并完成相关理赔手续之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙