医院协议书格式范文

医院协议书格式范文甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名/家属姓名]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身健康问题需要接受医疗服务，甲方作为具备专业医疗资质的医院，能够为乙方提供相应的医疗服务。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方处接受医疗服务事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物1.服务项目：甲方将根据乙方的病情及身体状况，为乙方提供包括但不限于门诊诊断、检查检验、住院治疗、手术操作、术后护理、康复指导等一系列医疗服务。具体的服务内容将根据乙方的实际病情由甲方专业医疗团队制定个性化的治疗方案，并在治疗过程中根据病情变化进行相应调整。2.医疗检查检验项目：甲方将按照医疗规范及乙方病情需要，安排乙方进行各类检查检验项目，包括但不限于血常规、尿常规、生化检查、影像学检查（如x光、CT、MRI等）、病理检查等。检查检验结果将作为诊断及治疗的重要依据，甲方将为乙方提供准确、及时的检查检验报告。3.治疗手段：若乙方需要进行手术治疗，甲方将由具备相应资质和经验的医生团队进行手术操作。手术前，医生将向乙方或其家属详细说明手术的必要性、风险、预期效果等情况，并取得乙方或其家属的书面同意。在手术过程中，甲方将尽最大努力保障手术的顺利进行，并采取必要的措施确保乙方的安全。术后，甲方将为乙方提供全面的护理服务，包括伤口护理、病情观察、康复指导等，以促进乙方的身体恢复。4.康复指导：甲方将根据乙方的病情及康复情况，为乙方制定个性化的康复计划，并提供专业的康复指导。康复指导内容包括但不限于饮食、运动、心理调节等方面，旨在帮助乙方尽快恢复身体健康，提高生活质量。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家法律法规及医疗行业规范，对乙方进行必要的检查、诊断和治疗。根据乙方的病情及治疗需要，合理安排医疗服务项目及收费标准，并向乙方或其家属明示。在乙方未按照约定支付医疗费用时，有权暂停相关医疗服务，但紧急情况下除外。2.义务按照本协议约定及医疗规范，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。尊重乙方的知情权，在进行各项医疗服务前，向乙方或其家属详细说明治疗方案、风险、预后等情况，并取得乙方或其家属的书面同意。妥善保管乙方的病历、检查检验报告等医疗资料，保证医疗资料的真实性、完整性和保密性。安排具备相应资质和经验的医护人员为乙方提供医疗服务，确保医疗服务质量。对乙方在治疗过程中出现的病情变化及时进行处理，并根据需要调整治疗方案。在乙方出院后，根据需要为乙方提供必要的随访服务，了解乙方的康复情况，并给予相应的指导和建议。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、风险、预后等情况，并要求甲方提供详细的解释。有权选择是否接受甲方提供的各项医疗服务，但对于必要的医疗服务，应积极配合。在支付医疗费用后，有权要求甲方提供合法有效的收费凭证。对甲方的医疗服务质量有异议时，有权向甲方提出投诉，并要求甲方给予合理的解释和处理。2.义务如实向甲方陈述自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方的检查、诊断和治疗。按照本协议约定及甲方的要求，及时支付医疗费用。在接受医疗服务过程中，遵守医院的规章制度，尊重医护人员，不得干扰正常的医疗秩序。按照医嘱进行治疗和康复，按时服药、定期复查，如有特殊情况及时告知甲方。对于甲方告知的医疗风险及注意事项，应认真听取并遵守，如因自身原因违反相关规定导致不良后果的，自行承担责任。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用明细：乙方在甲方处接受医疗服务所产生的费用包括挂号费、检查检验费、治疗费、药费、床位费、护理费等各项费用。具体费用标准按照国家物价部门核定的收费标准执行，并在甲方医院显著位置公示。甲方将根据乙方的实际治疗情况，准确记录并核算各项费用，确保费用的合理性和准确性。2.支付方式乙方应在接受医疗服务前，根据甲方的要求预缴一定金额的医疗费用，作为押金。押金金额将根据乙方的病情及预计治疗费用情况由甲方确定。在治疗过程中，甲方将定期向乙方或其家属提供费用清单，告知乙方各项费用的发生情况。乙方或其家属应在收到费用清单后的[x]个工作日内核对费用明细，如无异议，应按照清单上的金额及时支付相应费用。乙方出院时，甲方将根据乙方的实际治疗情况进行费用结算。乙方应在结算时一次性结清全部医疗费用。如乙方需要通过医保报销，甲方将协助乙方办理相关报销手续，并按照医保政策扣除应由医保支付的部分，乙方仅需支付个人承担的费用部分。四、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定为乙方提供医疗服务，或因甲方医疗过错导致乙方人身损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。具体赔偿金额将根据相关法律法规及实际损失情况确定。若甲方违反保密义务，泄露乙方隐私或其他保密信息，给乙方造成损失的，应承担赔偿责任，并采取措施消除不良影响。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停相关医疗服务，并要求乙方支付全部医疗费用及违约金。若乙方违反本协议约定，干扰甲方正常医疗秩序，或不配合甲方治疗，导致治疗延误或出现其他不良后果的，乙方应自行承担相应责任。若乙方违反保密义务，泄露甲方商业秘密或其他保密信息，给甲方造成损失的，应承担赔偿责任，并采取措施消除不良影响。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次医疗服务结束并结清全部费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授