近视手术术前协议书

近视手术术前协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方有进行近视手术的需求，甲方具备开展近视手术的专业资质和条件，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方接受近视手术事宜达成如下协议：一、手术名称及内容1.手术名称：[具体近视手术名称，如准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）、全飞秒激光微小切口基质透镜切除术（SMILE）等]2.手术内容：甲方将根据乙方的眼部检查情况，运用专业的医疗技术和设备，为乙方实施上述近视手术，以改善乙方的视力状况。手术过程包括但不限于术前眼部检查、手术操作、术后护理指导等一系列医疗服务。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供与手术相关的个人信息、健康状况等资料。根据乙方的眼部情况和手术需要，自主决定是否适合进行手术以及采取何种手术方案。按照国家相关规定收取手术费用。2.义务具备开展本协议约定近视手术的合法资质和完善的医疗设施、专业的医疗人员，确保手术的安全性和有效性。在手术前，对乙方进行全面、详细的眼部检查，包括但不限于视力、眼压、角膜厚度、角膜地形图等，以准确评估乙方的眼部状况，为手术提供科学依据。向乙方充分说明手术的过程、风险、预期效果及术后注意事项等内容，确保乙方对手术有充分的了解和认识，并在乙方签署知情同意书后方可进行手术。严格按照医疗规范和操作规程进行手术，确保手术质量和安全。手术过程中，密切关注乙方的身体状况，采取必要的医疗措施应对可能出现的意外情况。术后为乙方提供必要的护理指导和随访服务，及时了解乙方术后恢复情况，解答乙方的疑问，指导乙方正确用药和进行眼部护理。如发现乙方术后出现异常情况，应及时给予相应的诊断和治疗建议。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解手术的相关信息，包括但不限于手术方式、风险、预期效果、费用等，并要求甲方进行详细解释。在充分了解手术情况后，自主决定是否接受手术以及选择合适的手术方案。对甲方的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权向甲方提出意见和建议。2.义务如实向甲方提供个人信息、健康状况、眼部病史等与手术相关的资料，不得隐瞒或虚报重要信息。如因乙方隐瞒或虚报信息导致手术出现不良后果，乙方应自行承担相应责任。按照甲方的要求进行术前各项检查，配合甲方完成手术前的准备工作。如乙方拒绝进行必要的检查或不配合准备工作，影响手术进行或导致手术风险增加，甲方有权暂停或取消手术，由此造成的一切后果由乙方自行承担。在签署手术知情同意书前，仔细阅读并理解其中的内容，对手术相关问题如有疑问及时向甲方咨询。签署后，严格遵守知情同意书中的各项约定。按照约定支付手术费用。术后严格按照甲方的护理指导进行眼部护理和康复，按时用药、定期复查。如因乙方不遵守护理指导导致术后恢复不佳或出现并发症，乙方应自行承担相应责任。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本协议约定的近视手术费用为人民币______元（大写______元整）。该费用包含手术费、术前检查费、术后护理费及相关药品费等，但不包括可能因乙方个人特殊情况需要额外增加的检查或治疗费用。2.支付方式：乙方应在签署本协议后的______个工作日内，向甲方支付手术费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）；在手术前______个工作日内，支付剩余手术费用，即人民币______元（大写______元整）。甲方应在收到乙方支付的款项后，向乙方出具合法有效的收费凭证。四、手术风险及并发症1.手术风险尽管甲方将尽最大努力确保手术的安全和成功，但近视手术仍存在一定风险，包括但不限于感染、角膜穿孔、视力回退、干眼症、眩光、夜视力下降等。这些风险可能会对乙方的视力和眼部健康产生不同程度的影响。手术效果可能因个体差异而有所不同，无法保证乙方术后视力能够达到完全矫正或预期的理想效果。2.并发症在术后恢复过程中，乙方可能会出现一些并发症，如眼部炎症、角膜瓣移位、圆锥角膜等。一旦出现并发症，甲方将积极采取相应的治疗措施，但不能保证完全消除并发症对乙方眼部造成的影响。3.风险告知甲方已在术前向乙方充分说明了手术可能存在的风险及并发症，并取得乙方的理解和同意。乙方确认已了解上述风险及并发症，并愿意自行承担因手术可能带来的一切风险和后果。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定履行义务，如未进行全面、详细的眼部检查，未严格按照医疗规范进行手术操作，或术后护理指导及随访服务不到位等，导致乙方手术失败或出现不良后果，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的手术费用、因手术造成的直接经济损失（如后续治疗费用、误工费等）以及乙方因此遭受的精神损害抚慰金。具体赔偿金额将根据乙方的实际损失情况，按照相关法律法规的规定进行确定。若甲方违反本协议约定，擅自提高手术费用或增加不合理的收费项目，乙方有权拒绝支付超出部分的费用，并要求甲方返还已支付的不合理费用。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停或取消手术，并要求乙方支付已发生的相关费用及违约金。若乙方违反本协议约定，不如实提供个人信息、健康状况等资料，或不配合术前检查、术后护理指导等工作，导致手术出现不良后果或影响甲方正常医疗服务秩序的，乙方应自行承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方未经甲方同意擅自中断术后护理或复查，影响术后恢复情况的，乙方应自行承担由此产生的一切后果。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成近视手术并达到稳定恢复状态后终止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议有