医疗赔偿收款协议书

医疗赔偿收款协议书甲方（赔偿方）：姓名：__________________性别：______身份证号：______________________地址：__________________联系电话：______________________乙方（受偿方）：姓名：__________________性别：______身份证号：______________________地址：__________________联系电话：______________________鉴于患者[患者姓名]（以下简称"患者"）在甲方处接受医疗服务过程中，出现了[具体医疗情况]，经双方友好协商，就甲方给予乙方医疗赔偿事宜达成如下协议：一、医疗服务及损害情况概述1.医疗服务内容甲方为乙方提供了[具体医疗服务项目]，包括但不限于[详细列举各项医疗服务内容]。乙方基于对甲方医疗专业能力的信任，前往甲方处接受上述医疗服务。2.损害情况在医疗服务过程中，由于[详细说明导致医疗损害的原因，如医疗过错行为、药物不良反应等]，乙方出现了[具体损害结果，如身体功能受损、疾病加重、并发症等]。乙方的健康状况因此受到了严重影响，生活质量也有所下降。二、赔偿金额及支付方式1.赔偿金额经双方充分协商，甲方同意向乙方支付医疗赔偿款共计人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。此赔偿款涵盖了乙方因本次医疗损害所遭受的各项损失，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、残疾赔偿金（如有）、精神损害抚慰金等。2.支付方式甲方应在本协议签订后的[x]个工作日内，将赔偿款一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：______________________三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与本次医疗损害相关的真实、准确的资料和信息，以便甲方进行评估和核实。在支付赔偿款后，有权要求乙方签署收款确认书，并提供相关收款凭证。2.义务按照本协议约定的金额和支付方式，按时足额向乙方支付医疗赔偿款。承担因本次医疗损害给乙方造成的合理损失的赔偿责任，包括但不限于法律规定的各项赔偿项目。协助乙方办理与本次医疗损害相关的保险理赔等事宜（如有需要），提供必要的证明文件和协助。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付医疗赔偿款。有权就本次医疗损害向甲方提出合理的赔偿要求，并要求甲方承担相应的法律责任。2.义务向甲方提供与本次医疗损害相关的真实、完整的病历资料、诊断证明、检查报告等文件和信息，不得隐瞒或虚报任何情况。在收到甲方支付的赔偿款后，签署收款确认书，并向甲方提供合法有效的收款凭证。承诺在收到赔偿款后，不再就本次医疗损害向甲方提出任何其他赔偿要求，但本协议另有约定或法律法规另有规定的除外。配合甲方完成与本次医疗赔偿相关的其他事宜，如提供必要的协助、签署相关文件等。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金，同时甲方还应承担乙方因主张权利而产生的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。2.乙方违约责任若乙方提供的与本次医疗损害相关的资料和信息存在虚假、隐瞒或虚报等情况，导致甲方支付的赔偿款超出其应承担的合理范围，乙方应将超出部分的赔偿款返还给甲方，并承担甲方因此遭受的全部损失。若乙方违反本协议约定，就本次医疗损害向甲方提出其他赔偿要求，乙方应向甲方返还已收取的全部赔偿款，并承担甲方因应对乙方再次索赔而产生的全部费用。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日乙方（签