医院内真菌感染的动向-王爱霞(北京协和医院)

医院内真菌感染的动向

北京协和医院王爱霞近年来院内感染中真菌感染有逐渐增加的趋势，由于早期诊断比较困难，而晚期又缺乏强有力的抗真菌药物，常造成很高死亡率。院内真菌感染的败血症发病率比院外明显增高，死亡率也以院内真菌败血症为高。从我院四个不同年代败血症培养的结果来看94-95年真菌败血症的发生率高达8.1%。2000年真菌败血症的发生率达6.7%。四次院内感染败血症的比较

82/4-83/388/7-89/694/7-95/62000.1-2000.12G(+)HAI 17.0%(8/47) 24%(12/50) 29.7%(22/74) 34.3%(36/105)G(-)HAI 59.6%(28/47) 56%(28/50) 36.5%(27/74) 41.9%(44/105)复数菌 23.4%(11/47) 20%(10/50) 25.7%(19/74) 17.1%(18/105)真菌 0 0 8.1%(6/74) 6.7%(7/105)败血症发病率-HAI 67.1%(47/70) 67.6%(50/74) 74.8%(74/99) 92.9%(105/113)CAI 32.9%(23/70) 32.4%(24/74) 25.2%(25/99) 7.1% (8/113)死亡率-HAI 51.1%(24/47) 30.0%(15/50) 44.6%(33/74) 32.4%(34/105)CAI 13.0%(3/23) 20.8%(5/24) 20.0%(5/25)

0注：*34例中27例死亡，7例已处于中末期自动出院HAI院内获得性感染CAI院外获得性感染表2、从北京协和医院感染科病房自1980至2000年真菌感染发生率的变化

年份真菌感染的病例数

1980-198241983-198521986-198811989-199131992-199531996-1998111999-2000.1022因为大多数真菌感染经仃用广谱抗生素，加用口服或静注氟康唑后，很快好转，但一旦出现真菌败血症，如不及时处理死亡率将很高。现将我院15例真菌性败血症简述如下:

性别年龄

<1020-3040-5050-6060-70>70

男113240

女000301表3.115例真菌性败血症性别及年龄简表

菌株数量

白色念珠菌4株热带假丝念珠菌3近平滑假丝念珠菌（C.Parapsilosis）3清酒假丝酵母菌（C.Sake）1白杰尔毛孢子菌（TrichoBeigelii）1酵母样菌（Yeastlike）3

表3.3实验室血培养所获真菌

例数疗程

痊愈4例用抗真菌药3周至4月显效3>2-3周进步00死亡82例未用抗真菌药,6例只用了1-11天(53.3%)

表3.4转归讨论5、由于真菌感染率的增加，临床上应重视真菌感染，特别在ICU、血液病病房、烧伤病房和肿瘤病房，下列措施有助于真菌感染的防治：1)控制使用广谱抗生素，如用头孢他定、伊米配能、美洛配能用药5-7天,如无效则应换其他抗生素，否则容易出现真菌感染或菌群失调,如有效亦不宜久用。2)有原发病者如AIDS病、结缔组织病、肿瘤化疗后白血球低者（<2000）可用口服氟康唑作为预防。3)免疫功能受损者有发热，除考虑细菌性感染外要想到真菌感染。4)腹腔肠腔有感染也要考虑合并有真菌性感染。5)一旦明确有真菌感染，则可将广谱抗生素改为窄谱。同时加上一种或二种抗真菌药。因为这些病人往往同时有细菌又有真菌感染。出现出血点。1999年6月15日来我院门诊就诊，低热38℃，体检发现硬颚粘膜充血并有大量菌斑，被诊断为口腔念珠菌感染并立即予氟康唑150mg2/d口服。血常规细胞计数WBC：2600/mm3，予G-CSF150ugH/d。1999年6月16日下午，患者高烧40℃，昏迷，大小便失禁。送往急诊室，实验室检查WBC900/mm3、Plt25000/mm3，住监护病房治疗。入院后复查血细胞计数，WBC降至600/mm3，PLT0/mm3。双下肢出现许多新出血点，病情危重。体格检查：T:40℃，P:120/min，R:16/min，BP:130/70。应答迟缓，合作。胸前及下肢皮肤有出血点，未触及肿大淋巴结，面色苍白但没有黄疸，硬腭处可见大量白色斑片，颈无抵抗，心肺未见异常。腹软，可见胃切除后留下的瘢痕，肝、脾未及。治疗：G-CSF150ug/dH,氟康唑200mg/dIV,头孢他啶2gQ12hIV,r–球蛋白20gIVst、白蛋白10g/dIV、Freshblood400mlIVst、及三个单位血小板。二天后体温下降。继续上述治疗5天，血培养阳性，为铜绿假单菌，对环丙沙星(38s)、头孢他定敏感(27s)。改用环丙沙星。1999年6月20日，患者病情减轻，口腔念珠菌病有好转，WBC从600/mm3(6月18日)增加到1200/mm3(6月19日)、1600/mm3(6月20日)和5800/mm3(6月22日)。血小板也从0/mm3(6月18日)到61000/mm3(6月19日)和37000/mm3(6月23日)。G-CSF在6月22日减量至75ug/dH，6月24日停药。头胞他啶用药5天后用环丙沙星×5天。氟康唑200mg/dIV×7天后，口服150mg/d×10天。1999年6月29日出院。三周后门诊随诊，能够在家里自己活动，体温正常，食欲较好，WBC5000/mm3、Plt70000/mm3，体重没有增加但一般情况有进步。

病例讨论-2王××，男，37岁，公司职员，病例号C613855。主诉：发热、头痛4个月。

1998年1月，患者突感发热，体温在39.7℃，伴有寒战、乏力，体温均在在傍晚升高，无有咳嗽和咽痛，无腰、腹部疼痛及小便不适感。患者主诉其发热症状与以前症状相同，5天以后体温降至正常。98-2-8，无任何诱因再次出现发热，3天后出现严重的头痛，体温高时感到恶心并且呕吐，但意识清楚，无抽搐。98-2-14，患者在市医院的急诊室就诊，出现颈强直，克氏征（+），行腰穿，CSF压力230mmH2O，蛋白86.9mg/dl，糖56mg/dl，氯化物99mmol/L，脑脊液涂片找到隐球菌，确诊为隐球菌脑膜炎，给予氟康唑200mgIVdrip2/d，

地塞米松5mgIV1/d，甘露醇250ml?/d（剂量不清楚），头痛及发热都均有好转。98-3-10复查腰穿，CSF中白细胞260/ul，中性72%，蛋白含量升高，氟康唑改为0.8g1/d口服，停甘露醇并给予强的松20mg1/d口服。患者再次发热，减少强的松的剂量，体温恢复正常。1998-4-12，患者出院，继续以上药物治疗，但仍有间歇性头痛。98-5-2，患者再次出现发热，并伴有严重头痛、恶心及呕吐，氟康唑改为200mg2/divdrip，98-5-21，复查腰穿，CSF涂片中发现大量隐球菌。98-6-5，为求进一步诊治，转入北京协和医院，在北京协和医院的的急诊室复查腰穿，压力为260mmH2O，白细胞62/ul，单核28/ul，蛋白质81mg/dl，糖38mg/dl，CSF涂片找到隐球菌，立即用二性霉素Bivdrip和氟康唑。98-6-19，住入北京协和医院感染内科病房。

过去史:患者曾于1994年患血小板减少症，予强的松和地塞米松治疗，并进行输血治疗，用过丙种球蛋白。无吸烟喝酒史，否认肝炎及性病史个人史:出生在北京，已婚，妻子和孩子身体健康，其父因尿毒症过世。体格检查：体温：38℃，P：102/min，R：20/min，血压：110/65mmHg，发育正常，轻度营养不良。神志清楚，查体合作，皮肤、粘膜无黄疸。瞳孔等大等圆，对光敏感。咽部正常，扁桃体无肿大。颈项强直。心、肺均正常。腹软，肝脾未及。腱反射亢进，克氏征(+)，布氏征(-)，巴氏征(-)。化验室检查：WBC:4300/mm3，N:66.7%，Hb:11.7g/dl，Plt:135000/mm3,ALT:13U/L，AST:21U/L，TBIL:0.3mg/dl，DBIL:0.2mg/dl,ALP:133U/L，GGT:65U/L

入院后，患者予二性霉素B、口服氟康唑及甘露醇脱水治疗，其症状与体征比较有进步，晨起有轻微的头痛，体温基本正常，CSF也有进步。98-8-3,患者左侧枕骨的皮肤上出现带状疱疹，疱疹逐渐增多，疼痛明显，使患者十分的痛苦，后予无环鸟苷0.5givQ8h×6天，疼痛及疱疹都较好转。98-9-15，患者出现视力下降以致于他不能清楚的看清东西。自住院以来隐球菌脑膜炎有好转，视网膜炎的原因须考虑为巨细胞病毒引起。检查病人的实验室检查，发现病人没有进行抗-HIV检验，98-9-15进行抗-HIV的试验，试验结果为阳性，确诊患者所患为AIDS，而隐球菌脑膜炎、带状疱疹及视网膜炎均为AIDS的机会性感染。抗-HIV：IgG1:32(+),IgM(-)。

患者于1998-12-12日出院，在我院共住院5.5个月。共用二性霉素B3.8g，并且二性霉素B与氟康唑在出院后继续服用。98-12-7，复查腰穿，CSFWBC:4，M:4，蛋白(-)，蛋白:47mg%，糖:32mg%，氯化物:141mg%，涂片仍能找到隐球菌，CSF培养为(-)。98-12-2，CD4:5/ul，CD8:1200/ul。

由本例患者身上我们可以获得经验教为训，那就是所有的隐球菌脑膜的患者都要进行抗-HIV的检查，不论这个患者是中国人还是外国人。我们过去几年的隐球菌脑膜炎患者（2-3人/年）的抗-HIV均为阴性，但现在情况的改变，我们必须面对HIV/AIDS出现在中国的具体情况。张××，男性，46岁，山西人，业务员，病例号C668327，于2000年2月26日住入北京协和医院。主诉：发热5个月现病史：患者于99-8-28驾车时出现车祸，当时意识丧失，胸腹部皮肤挤压伤，呈现青紫色，在当地医院诊断胸骨、肋骨骨折，髋关节中心性脱位，颅底骨折，经抢救气管切开用呼吸机辅助，并行胸骨钢丝内固定，及右髋关节牵行。用过头孢曲松（菌必治）10多天，患者神志清可吸出大量白色粘痰拔除气管插管。99-9-24开始感腹痛无腹泻，伴发热T39℃，体温持续升高，无咳嗽，出现巩膜黄疸，尿色深如茶，胸片双病例讨论-3因治疗效果不好于2000-2-25转来我院住院。发病以来纳差，5个月消瘦25Kg。过去史：无肝炎史，无性病史，吸烟20支/日30年，嗜酒3两/日10年，已婚有二女，妻子有肺结核，母亲因乳癌病故，父健在。体检：体胖，发痛正常，皮肤无黄疸，无出血点或淤斑，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结不大，心脏在主动脉第二区可闻及Ⅲ-Ⅳ级吹风样收缩期杂音，心率96/分，双下肺呼吸音低，腹软肝未及，脾在肋下3cm。实验室检查：血常规：Hb:11.9,WBC12.3×109,N75.6%,PLT11.3万;ESR56-106mmH2O。生化：ALT:65,A/G3.2,TBIL1.3mg%,DBIL0.8mg%,ALP353,BUN11mg%,Cr0.7mg%,GLU132mg%胸部X光：两肺有多个斑片阴影和蜂窝状病变。腹部B超：脾大，右肾囊肿。痰培养：多次为热带假丝念珠菌。住院后因心脏有杂音乃急作超声心动图：发现三尖瓣上有多个大的赘生物，肺动脉高压，诊断明确为SBE，病原菌可能为热带假丝念珠菌。2000-2-28开始用两性霉素B和大扶康联合治疗。血培养：2000-2-29报告，有热带假丝念珠菌。肺部的病变是由三尖瓣赘生物脱落在肺动脉内形成肺栓塞，然后发生继发感染，肺组织呈蜂窝状样病变。热带假丝念珠菌的菌血症的来源，是否由导管引起但患者未用静脉导管，因此可能是由于长期较大量的应用广谱抗生素造成肠道G+、G-和厌氧菌的杀灭，真菌繁殖导致真菌菌血症，在血流缓慢流过三尖瓣时，真菌停留在瓣膜上造成的可能性最大。超声心动图（2000-3-3），显示三尖瓣上3×2.5×2的赘生物

胸片，双肺散在浸润阴影

CT，

双肺有多发肺梗塞加感染

切除赘生物银染色，可见大量黑色菌丝

（×500）诊治经过：患者查血常规：9/lN76.6-85.2%，L10.8-19.5%，Hb81-91g/lPLT381-602x109/l尿、便常规正常，OB(＋)肝功能：ALT最高109U/L，。蛋白电泳：γ56.7％，β6.8％；IgG60.7G/L，尿轻链：κ11.1mg/dl,λ6.08mg/dl。9月28日行右背部伤口切开引流，取坏死组织及少许碎骨病理见炎性渗出、肉芽组织中巨噬细胞内充满真菌孢子，符合马纳菲青霉菌感染。脓液及血培养均为马纳菲青霉菌，药敏依次为伊曲康唑、两性霉素B及氟胞嘧啶，考虑患者诊断明确，予二性霉素B及伊曲康唑治疗。经治疗后患者一般状况明显改善，应用两性霉素B期间密切检测肝肾功能、电解质基本正常。两性霉素B剂量累计2g，后改伊曲康唑200mg/d口服维持治疗，出院门诊随诊。皮下结节大部分消失，仅胸、腹壁皮下数个直径约0.5cm结节，质韧，无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率88次/分，律齐，未闻及病理性杂音或附加音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，腹水征（－）。1月7日复查血常规WBC7.49x109/L,Hb108g/l、PLT383x109/L,较入院时明显下降。肝肾功能大致正常，血沉降至20mm/1stH。TP8.48g/dl，ALB4.7g/dlg/dL。胸腹部CT：胸腹皮下结节较前明显减少出院诊断：播散性马内菲青霉菌感染病例讨论5尹××，男，40岁，医生，发病已81天，住北京某医院因发热，咳嗽，呼吸困难32天，03-6-22住入我院SARS病房。患者于今年4月3日在ICU为SARS病人行气管插管。3天后开始发热发热，体温达39℃以上，4月8日诊断为SARS，此后双肺逐渐出现广泛阴影，并一度伴有呼吸功能不全。为此长时间使用多种抗生素与大剂量肾上腺皮质激素以及无创性机械辅助通气。但发热，咳嗽，呼吸困难总不缓解，左肺中下部阴影不消退，曾发生过纵膈及颈部皮下气肿。自5月初开始咯血痰，左胸痛，且并发糖尿病，故于2003年5月8日收入某医院病房。幼年时有淋巴结结核史，无糖尿病史。入院体检：重病容，体温37℃，血压110/70mmHg，呼吸26次/分，脉率120次/分，律齐。左胸背部可闻及少量湿罗音。腹软肝脾不大。实验室检查：血色素减低，白细胞总数正常，淋巴细胞数低；血沉快；空腹及餐后血糖超过糖尿病诊断标准；胸片示左肺中下部大片阴影。考虑诊断：SARS后继续肺感染（性质待定），类固醇性糖尿病，贫血，免疫功能低下。5月29日晚间，患者站立时自觉右下肢乏力，查体见右鼻唇沟稍