院感等管理制度

院感等管理制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据国家相关法律法规及医院实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，防止医院感染的发生和传播。2.全员参与原则：医院全体人员共同参与医院感染管理工作，各负其责。3.依法管理原则：严格遵守国家有关医院感染管理的法律法规、标准和规范。4.科学监测原则：运用科学的方法和手段，对医院感染进行监测、分析和评估，及时采取控制措施。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成医院感染管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及部分专家组成。2.职责制定和修订医院感染管理规章制度、工作规范和应急预案。研究解决医院感染管理工作中的重大问题，协调各部门之间的工作。定期召开会议，分析医院感染监测数据，评估医院感染管理工作的效果，提出改进措施。组织开展医院感染管理知识培训和宣传教育工作。对医院感染暴发事件进行调查、分析和处理，提出整改意见和防范措施。（二）医院感染管理部门1.设立医院设立独立的医院感染管理部门，配备专职人员负责医院感染管理工作。2.职责具体负责医院感染管理的日常工作，制定工作计划并组织实施。对医院感染病例及感染环节进行监测、分析和报告，及时发现医院感染暴发的迹象，并采取控制措施。指导和监督医院各科室、部门的医院感染预防与控制工作，定期进行检查和考核。组织开展医院感染管理知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。负责医院消毒、灭菌、隔离、医疗废物管理等工作的监督和指导。参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染预防与控制设施的设计审查和竣工验收。对医院感染管理工作中的问题进行调查研究，提出改进建议，并向医院感染管理委员会报告。（三）科室医院感染管理小组1.组成各临床科室、医技科室成立科室医院感染管理小组，由科室主任任组长，护士长及本科室兼职医院感染监控员为成员。2.职责负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理制度并组织实施。对本科室医院感染病例进行监测、登记和报告，及时发现医院感染的危险因素，并采取措施加以控制。组织本科室医务人员进行医院感染管理知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染预防与控制措施。负责本科室医疗废物的分类收集、暂存和交接工作，确保医疗废物的安全处理。定期向医院感染管理部门报告本科室医院感染管理工作情况，接受医院感染管理部门的监督和指导。三、医院感染监测（一）监测内容1.医院感染病例监测临床科室医务人员发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理部门。医院感染管理部门对医院感染病例进行核实、登记，并进行流行病学调查和分析。2.环境卫生学监测对医院环境、物体表面、空气、医务人员手等进行定期采样监测，检测消毒灭菌效果及环境卫生质量。重点科室如手术室、重症监护病房、新生儿病房、产房等应增加监测频次。3.消毒灭菌效果监测对医院使用的消毒药械、一次性医疗用品等进行消毒灭菌效果监测，确保其符合相关标准和要求。对压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等灭菌设备进行定期监测，保证灭菌效果可靠。4.抗菌药物使用监测对医院抗菌药物的使用情况进行监测，包括抗菌药物的使用品种、剂量、疗程、联合用药等。定期对抗菌药物的使用合理性进行分析和评价，促进抗菌药物的合理使用。（二）监测方法1.全面综合性监测对医院所有住院患者和工作人员进行全面的医院感染监测，收集有关医院感染的各种信息，进行综合性分析。2.目标性监测针对医院感染的高危科室、高危人群和高发部位等开展目标性监测，重点关注医院感染的危险因素，采取针对性的防控措施。3.主动监测医院感染管理部门定期到临床科室进行主动巡查，发现医院感染病例及时进行调查和处理。同时，鼓励医务人员主动报告医院感染病例。4.微生物监测采用微生物培养、鉴定等方法，对医院感染病例、环境样本、消毒灭菌物品等进行微生物检测，为医院感染的诊断、治疗和防控提供科学依据。（三）监测资料的收集、整理与分析1.资料收集医院感染管理部门负责收集医院感染监测的各类资料，包括医院感染病例报告卡、环境卫生学监测报告、消毒灭菌效果监测报告、抗菌药物使用监测数据等。临床科室应及时、准确地向医院感染管理部门报送本科室的医院感染相关资料。2.资料整理医院感染管理部门对收集到的资料进行分类、汇总和整理，建立医院感染监测数据库。对医院感染病例的基本信息、感染部位、感染时间、病原体等进行详细登记。3.资料分析运用统计学方法对医院感染监测资料进行分析，计算医院感染发病率、患病率、漏报率等指标。分析医院感染的危险因素，如患者的基础疾病、侵入性操作、抗菌药物使用等，为制定防控措施提供依据。定期撰写医院感染监测报告，向医院感染管理委员会和全院通报医院感染监测情况及分析结果。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离1.消毒灭菌原则根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒或灭菌方法。严格执行消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。定期对消毒灭菌设备进行维护和监测，保证其正常运行。2.医院环境清洁与消毒保持医院环境整洁，定期进行清扫和消毒。对医院地面、墙壁、门窗、桌椅等物体表面进行定期擦拭消毒，遇污染时及时消毒。加强对医院公共区域如候诊区、电梯间、卫生间等的清洁与消毒。3.医疗器械、器具的消毒灭菌按照医疗器械的危险性分类，采取不同的消毒或灭菌方法。重复使用的医疗器械、器具应先清洗，再进行消毒或灭菌处理。对进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具必须达到消毒水平。4.隔离措施对医院感染患者或疑似感染患者应采取隔离措施，防止感染的传播。根据感染疾病的传播途径，采取相应的隔离方式，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。隔离患者的病房应标识明确，限制人员出入，医务人员进入隔离病房应严格遵守隔离防护要求。（二）无菌技术操作1.医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，在进行各项诊疗操作时，确保无菌观念。2.操作前应认真洗手、戴口罩、帽子，必要时穿无菌手术衣、戴无菌手套。3.进行侵入性操作时，应严格执行无菌操作原则，避免交叉感染。4.无菌物品应保持清洁、干燥，存放在无菌容器或无菌包内，并注明有效期。过期或受潮的无菌物品不得使用。（三）医疗废物管理1.医疗废物分类收集按照医疗废物的类别，将其分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物等五类，分别置于不同颜色的专用包装袋或容器内。严禁将医疗废物混入生活垃圾。2.医疗废物暂存医院应设置医疗废物暂存处，对医疗废物进行集中暂存。医疗废物暂存处应保持清洁、干燥，有明显的标识，定期进行消毒。医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处理，暂存时间不得超过2天。3.医疗废物登记与交接对医疗废物的产生、分类收集、暂存、交接等情况进行详细登记，登记内容应包括日期、科室、医疗废物种类、数量、去向等。医疗废物交接时，双方应认真核对，签字确认，确保医疗废物的安全转移。（四）抗菌药物合理使用1.建立健全抗菌药物管理制度，明确抗菌药物的使用原则、使用权限和使用流程。2.临床医生应根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物，严格控制抗菌药物的使用剂量、疗程和联合用药。3.加强抗菌药物使用的监测和管理，定期对抗菌药物的使用情况进行分析和评价，对不合理使用抗菌药物的行为进行干预和纠正。4.开展抗菌药物合理使用培训，提高医务人员的抗菌药物合理使用意识和水平。五、医院感染暴发的报告与处置（一）报告1.医院感染暴发定义在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2.报告流程临床科室发现医院感染暴发迹象时，应立即报告医院感染管理部门。医院感染管理部门接到报告后，应在1小时内报告医院分管领导，并同时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。报告内容应包括医院感染暴发的发生时间、地点、感染人数、主要临床表现、初步判断的感染病原体、已采取的控制措施等。（二）处置1.医院感染暴发处置原则迅速开展流行病学调查，查找感染源、传播途径和易感人群，采取有效的控制措施，防止感染的进一步传播。积极救治感染患者，减少并发症的发生，降低死亡率。及时总结经验教训，制定改进措施，防止类似事件的再次发生。2.控制措施对感染患者进行隔离治疗，根据感染病原体的特点，采取相应的治疗措施。对密切接触者进行医学观察，必要时采取预防性治疗措施。对医院环境进行彻底消毒，加强医疗器械、器具的消毒灭菌管理。调整医院布局和工作流程，避免交叉感染。对医院感染暴发事件进行调查分析，查找原因，提出整改措施，并向全院通报。六、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门应制定年度医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训计划应根据医院感染管理的实际需求和医务人员的业务水平进行制定，确保培训的针对性和实效性。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规、标准和规范。2.医院感染预防与控制知识和技能，如消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等。3.医院感染监测方法和数据分析。4.抗菌药物合理使用知识。5.医院感染暴发的报告与处置。（三）培训方式1.集中授课定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请专家进行专题讲座。2.现场培训针对重点科室和关键环节，进行现场操作演示和培训，提高医务人员的实际操作能力。3.网络培训利用医院内部网络平台，发布医院感染管理相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。4.案例分析通过分析医院感染暴发案例，总结经验教训，提高医务人员的医院感染防控意识和应急处置能力。（四）教育宣传1.医院应开展多种形式的医院感染管理宣传教育活动，提高全体医务人员和患者及家属的医院感染防控意识。2.利用医院宣传栏、宣传手册、电子显示屏等宣传阵地，宣传医院感染预防与控制知识。3.在新入职人员培训、实习生带教等过程中，加强医院感染管理知识的教育。七、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对医院各科室、部门的医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、抗菌药物使用等。2.监督检查可采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式进行，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情