院感办管理制度

院感办管理制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据国家相关法律法规及医院实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政后勤人员等。（三）依据1.《医院感染管理办法》2.《消毒管理办法》3.《医疗机构消毒技术规范》4.《医院隔离技术规范》5.《医疗废物管理条例》等相关法律法规及规范标准二、组织管理（一）院感管理委员会1.组成医院成立院感管理委员会，由医院主要领导担任主任，相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等为成员。2.职责（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）院感办1.人员配备设主任1名，专职院感监测人员若干名，负责医院感染管理的日常工作。2.职责（1）在院感管理委员会的领导下，负责全院医院感染管理的具体工作，对各科室医院感染管理工作进行指导、监督和考核。（2）制定医院感染管理工作计划，并组织实施。（3）负责医院感染病例的监测、报告、分析及反馈，及时发现医院感染的流行趋势，采取有效措施进行控制。（4）负责医院消毒、隔离、无菌技术操作等制度执行情况的监督检查，对重点科室、重点部位进行定期监测，确保消毒灭菌效果。（5）负责医疗废物管理的监督检查，确保医疗废物的分类收集、运送、贮存和处置符合相关规定。（6）组织开展医院感染知识培训，提高全体工作人员的医院感染防控意识和技能。（7）参与医院新建、改建、扩建项目的预防性卫生学评价，提出合理的布局和流程建议。（8）负责与上级卫生行政部门、疾病预防控制机构及其他医疗机构的医院感染管理部门进行业务联系，及时了解和掌握医院感染管理的最新动态和要求。（9）完成院感管理委员会交办的其他工作任务。（三）科室医院感染管理小组1.组成各科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室全体医护人员为成员。2.职责（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理工作计划并组织实施。（2）督促本科室人员严格执行医院感染管理的各项规章制度和操作规程，对本科室医院感染防控措施的落实情况进行自查自纠。（3）负责本科室医院感染病例的监测、报告和登记工作，发现医院感染病例及时报告院感办，并积极配合调查处理。（4）组织本科室人员开展医院感染知识培训，提高本科室人员的医院感染防控意识和技能。（5）负责本科室医疗废物的分类收集、暂存管理，确保医疗废物的安全处理。（6）配合院感办做好本科室的消毒、隔离、无菌技术操作等工作的监督检查，对存在的问题及时整改。（7）参与医院感染暴发等突发事件的应急处置工作，协助查找感染源，采取有效措施控制感染扩散。三、医院感染监测（一）病例监测1.监测范围全院所有住院患者和医务人员。2.监测方法（1）临床医师负责对本科室住院患者进行医院感染病例的诊断和报告，发现医院感染病例后24小时内填写《医院感染病例报告卡》上报院感办。（2）院感办专职人员对全院医院感染病例进行收集、汇总、分析，每月对医院感染病例进行统计分析，每季度向院感管理委员会汇报医院感染监测情况。（3）对于疑似医院感染病例，如不能确诊，应及时组织相关专家进行会诊，明确诊断后及时报告。3.监测指标（1）医院感染发病率：医院感染病例数与同期住院患者总数之比。（2）医院感染患病率：特定时间内医院感染病例数与同期住院患者总数之比。（3）医院感染漏报率：医院感染漏报病例数与已报病例数之比。（4）抗菌药物使用率：使用抗菌药物的住院患者数与同期住院患者总数之比。（5）抗菌药物使用强度：住院患者抗菌药物的使用频度（DDDs）与同期住院患者总人天数之比。（二）环境卫生学监测1.监测对象手术室、重症医学科、产房、新生儿室、血液透析室、口腔科、内镜室、消毒供应中心等重点科室的空气、物体表面、医务人员手、医疗器械等。2.监测频率（1）重点科室每月进行一次环境卫生学监测，当怀疑医院感染暴发与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。（2）空气监测采用平板暴露法或空气采样器采样，物体表面和医务人员手监测采用棉拭子涂抹法采样，医疗器械监测按照相关标准进行采样。3.监测标准环境卫生学监测结果应符合《医疗机构消毒技术规范》等相关标准要求。对监测不合格的科室，应及时查找原因，采取有效措施进行整改，直至监测结果合格。（三）消毒灭菌效果监测1.监测对象使用中的消毒剂、灭菌剂、消毒器械、一次性使用医疗用品等。2.监测频率（1）使用中的消毒剂、灭菌剂每季度进行一次浓度监测，同时进行生物监测，消毒剂每季度监测一次，灭菌剂每月监测一次。（2）消毒器械每半年进行一次消毒效果监测。（3）一次性使用医疗用品每批进行抽样监测，每季度对在用的一次性使用医疗用品进行质量抽检。3.监测标准消毒灭菌效果监测结果应符合《医疗机构消毒技术规范》等相关标准要求。对监测不合格的消毒剂、灭菌剂等应立即停止使用，查找原因并采取相应的处理措施。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离1.消毒管理（1）根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒方法，确保消毒效果。（2）按照消毒技术规范要求，定期对医院的诊疗环境、医疗器械、物品等进行消毒。（3）对进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。（4）加强对消毒药械的管理，建立消毒药械进货检查验收制度，查验产品三证（生产许可证、卫生许可证、产品备案证或卫生许可批件），确保所购消毒药械符合质量要求。2.隔离管理（1）根据医院感染的传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离等。（2）在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径，对患者采取相应的隔离措施，标识明确，限制无关人员进入隔离区域。（3）隔离病房应配备必要的防护用品，如口罩、手套、护目镜、隔离衣等，医务人员进入隔离病房时应严格按照操作规程穿戴防护用品。（4）对隔离患者的分泌物、排泄物、呕吐物等应进行规范处理，防止交叉感染。（5）隔离患者转出或出院后，应对隔离病房进行终末消毒。（二）无菌技术操作1.医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，进行各项诊疗操作时，必须戴帽子、口罩，保持手卫生，避免交叉感染。2.进行注射、穿刺、采血等有创操作时，应严格执行一人一针一管一用一灭菌制度，使用后的锐器应放入耐刺、防渗漏的利器盒内，按照医疗废物管理要求进行处置。3.无菌物品应存放于无菌物品存放间，按要求分类放置，并有明显标识。无菌物品应保持清洁干燥，有效期内使用，过期或受潮应重新灭菌。4.取用无菌物品时，应使用无菌持物钳（镊），无菌持物钳（镊）应定期更换和灭菌，干式保存的无菌持物钳（镊）每4小时更换一次，湿式保存的无菌持物钳（镊）及容器应每天更换并灭菌。（三）医疗废物管理1.医疗废物分类收集（1）按照医疗废物的类别，将医疗废物分置于专用的包装物或者容器内，包装物或者容器应符合国家相关标准要求，并设有明显的警示标识。（2）医疗废物应在产生地点进行分类收集，不得混放，严禁将医疗废物与生活垃圾混放。2.医疗废物运送（1）医疗废物由专人负责收集、运送，每天定时收集，收集人员应穿戴防护用品，使用专用的运送工具，将医疗废物运送至医疗废物暂存处。（2）医疗废物运送过程中应防止流失、泄漏和扩散，确保安全。3.医疗废物暂存（1）医院应设置医疗废物暂存处，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等措施。（2）医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。4.医疗废物登记（1）建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等进行详细登记。（2）医疗废物登记资料应保存3年以上。（四）抗菌药物合理使用1.建立抗菌药物分级管理制度，根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。2.临床医师应根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物，严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用。3.严格执行抗菌药物使用审批制度，限制使用级抗菌药物须经具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具处方，特殊使用级抗菌药物须经具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方，并经科主任审核同意。4.加强抗菌药物使用监测，定期对全院抗菌药物使用情况进行统计分析，对抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等指标进行监测，及时发现问题并采取相应措施进行干预。5.开展抗菌药物合理使用培训，提高医务人员的抗菌药物合理使用水平，定期组织抗菌药物合理使用知识考核，将考核结果与医务人员的绩效考核挂钩。五、医院感染培训与教育（一）培训计划1.院感办每年制定医院感染培训计划，根据不同岗位、不同层次人员的需求，确定培训内容、培训方式和培训时间。2.培训计划应涵盖医院感染相关法律法规、医院感染防控知识、消毒隔离技术、无菌技术操作、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等方面。（二）培训内容1.法律法规培训组织全体工作人员学习医院感染管理相关法律法规，如《医院感染管理办法》《消毒管理办法》等，增强法律意识，自觉遵守法律法规。2.医院感染防控知识培训（1）医院感染的概念、诊断标准、流行趋势及防控策略。（2）医院感染的传播途径、危险因素及预防措施。（3）重点科室医院感染防控要点，如手术室、重症医学科、产房等。3.消毒隔离技术培训（1）消毒灭菌的基本原理、方法及适用范围。（2）不同物品的消毒方法及注意事项。（3）隔离技术操作规范，如标准预防、各种隔离措施的实施等。4.无菌技术操作培训无菌技术操作规程、无菌物品的管理、无菌持物钳（镊）的使用等。5.医疗废物管理培训医疗废物的分类、收集、运送、暂存及处置要求，医疗废物管理的法律法规及相关制度。6.抗菌药物合理使用培训抗菌药物的分类、作用机制、临床应用原则、细菌耐药现状及应对策略等。（三）培训方式1.集中培训定期组织全院性的医院感染知识集中培训，邀请专家授课，讲解医院感染防控的最新知识和技能。2.科室培训各科室每月组织本科室人员进行医院感染知识培训，由科室医院感染管理小组组长或业务骨干担任培训讲师，结合本科室实际情况进行培训。3.网络培训利用医院内部网络平台，发布医院感染相关知识课件、视频等资料，供工作人员自主学习。4.现场指导院感办人员深入科室，对重点环节、重点操作进行现场指导，及时纠正不规范的行为。（四）培训考核1.对参加培训的人员进行考核，考核方式包括理论考试、操作考核等。2.培训考核成绩与工作人员的绩效考核挂钩，对考核不合格的人员进行补考或再次培训，直至考核合格。3.定期对培训效果进行评估，根据评估结果调整培训计划和培训内容，提高培训质量。六、医院感染暴发处置（一）报告与启动应急预案1.当出现医院感染暴发趋势或疑似医院感染暴发时，临床科室应立即报告院感办。2.院感办接到报告后，应立即进行初步调查核实，如确认为医院感染暴发，应在2小时内报告医院主要领导和当地卫生行政部门。3.医院立即启动医院感染暴发应急预案，成立应急处置小组，负责医院感染暴发的调查、控制和处置工作。（二）调查与分析1.应急处置小组对医院感染暴发事件进行全面调查，包括病例的基本情况、感染时间、感染部位、临床表现、诊疗过程、消毒隔离措施落实情况、抗菌药物使用情况等。2.收集相关标本进行病原学检测，查找感染源，分析感染途径，确定感染的传播因素。3.对调查结果进行分析，评估医院感染暴发的严重程度和影响范围，制定控制措施。（三）控制措施1.隔离患者对感染患者或疑似感染患者进行隔离治疗，防止感染进一步扩散。2.加强消毒隔离对感染病房、相关区域及物品进行严格消毒，增加消毒频次，确保消毒效果。3.限制人员流动限制无关人员进入感染区域，减少人员聚集，防止交叉感染。4.调整抗菌药物使用根据病原学检测结果，合理调整抗菌药物使用，避免盲目用药。5.开展健康教育对全体工作人员和患者及家属进行健康教育，提高防控意识，做好自我防护。