透析医疗文书管理制度

透析医疗文书管理制度一、总则（一）目的为加强医疗文书管理，规范医疗文书书写、保管、使用等行为，确保医疗文书的真实性、完整性、准确性和及时性，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内涉及透析治疗的所有医疗文书，包括但不限于透析病历、护理记录、检验检查报告、治疗方案记录等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关法律法规、医疗卫生行业规范和标准，确保医疗文书管理合法合规。2.真实准确原则：医疗文书应如实记录患者的病情、诊疗过程、治疗效果等信息，不得伪造、篡改。3.及时完整原则：按照规定的时间和要求及时书写、收集、整理医疗文书，保证文书内容完整无缺项。4.规范统一原则：采用统一的格式、术语和书写规范，确保医疗文书的规范性和一致性。5.安全保密原则：妥善保管医疗文书，防止泄露患者隐私，保障患者信息安全。二、医疗文书的分类与内容（一）透析病历1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、住址等基本信息。2.病史：详细记录患者既往病史、家族病史、过敏史等。3.透析治疗史：记录开始透析时间、透析方式、透析频率、血管通路情况等。4.体格检查：每次透析前进行全面的体格检查记录，包括生命体征、体重、皮肤状况、动静脉内瘘情况等。5.实验室及影像学检查：记录每次透析前后的血常规、生化指标、凝血功能、传染病筛查、心电图、超声等检查结果。6.透析治疗记录：包括透析日期、时间、血流量、透析液流量、超滤量、抗凝剂使用情况、并发症及处理措施等。7.病情评估：定期对患者的病情进行评估，包括营养状况、心血管功能、残余肾功能等，并记录评估结果和调整治疗方案的依据。（二）护理记录1.基础护理记录：记录患者的生命体征、饮食、睡眠、排泄等情况。2.专科护理记录：如内瘘护理情况（穿刺部位、有无渗血、硬结等）、透析过程中的观察记录（有无不适、低血压、肌肉痉挛等）、并发症的护理措施及效果等。3.健康教育记录：记录对患者进行的透析相关知识、饮食指导、康复指导等健康教育内容及患者的反馈。（三）检验检查报告1.血液检验报告：血常规、生化指标、凝血功能、传染病筛查等检验结果报告。2.尿液检验报告：尿常规、尿蛋白定量等检验结果报告。3.影像学检查报告：如超声、X光、CT等检查报告，重点关注与透析相关的血管、脏器等情况。（四）治疗方案记录1.透析方案：明确每次透析的具体参数，如血流量、透析液流量、超滤量、透析时间等，以及透析频率的调整记录。2.药物治疗方案：记录透析过程中使用的药物，如抗凝剂、促红细胞生成素、铁剂、钙剂等的名称、剂量、使用时间及调整情况。3.并发症防治方案：针对患者出现的并发症，制定相应的防治措施及记录执行情况。三、医疗文书的书写规范（一）书写要求1.用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、工整，不得涂改、刮擦、挖补。如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。2.使用规范的医学术语和中文简体字，避免使用自编、自造的术语或缩写。3.记录内容应客观、真实、准确、及时、完整，体现诊疗过程的连续性和逻辑性。（二）书写格式1.透析病历应按照规定的格式书写，各部分内容应层次分明，条理清晰。2.护理记录可采用表格或文字相结合的方式，按照护理程序进行记录。3.检验检查报告应按照医疗机构规定的模板填写，包括报告日期、患者基本信息、检验检查项目及结果等。（三）书写时间1.透析病历应在每次透析结束后及时完成，一般不得超过24小时。2.护理记录应随时记录患者的病情变化和护理措施，确保记录的及时性。3.检验检查报告应在检查结果出具后及时发放给临床科室，并由专人签收。四、医疗文书的审核与修改（一）审核1.医师书写的透析病历由上级医师进行审核，上级医师应认真审查病历内容的完整性、准确性、合理性，发现问题及时提出修改意见。2.护理记录由护士长或责任护士组长进行审核，重点审核记录的规范性、及时性和准确性，确保护理措施与病情相符。3.检验检查报告由检验检查科室负责人或质量控制人员进行审核，确保报告结果的准确性和可靠性。（二）修改1.经审核发现的错误或遗漏，应由书写人员及时进行修改。修改时应遵循上述书写规范的要求。2.修改后的医疗文书应再次进行审核，确认无误后方可归档。五、医疗文书的保管（一）保管部门1.透析病历、护理记录等由科室指定专人负责保管，按年度整理成册，交医院病案室统一保存。2.检验检查报告由检验检查科室按规定保存一定期限后，定期移交医院病案室。（二）保管期限1.透析病历等医疗文书的保管期限按照国家相关规定执行，一般不少于30年。2.检验检查报告的保管期限根据不同项目和要求确定，一般为215年不等。（三）保管要求1.医疗文书应存放在专门的档案柜中，保持干燥、通风，防止受潮、发霉、虫蛀等。2.建立医疗文书借阅登记制度，严格限制非授权人员借阅。确因工作需要借阅的，应办理借阅手续，并在规定时间内归还。3.对超过保管期限的医疗文书，应按照规定的程序进行销毁，销毁过程应有专人负责监督，并做好记录。六、医疗文书的使用（一）内部使用1.医疗文书是临床诊疗工作的重要依据，医护人员应按照规定及时查阅和使用相关医疗文书，以指导临床治疗和护理工作。2.科室内部应定期组织医疗文书的讨论和分析，总结经验教训，提高医疗质量。（二）外部使用1.因医疗纠纷、医疗事故鉴定、司法调查等需要，医疗机构应按照相关法律法规和程序，提供真实、完整的医疗文书。2.向外单位提供医疗文书复印件时，应经医疗机构主管部门批准，并做好登记备案工作。复印件应加盖医疗机构公章，并注明与原件一致。七、医疗文书的质量控制（一）成立质量控制小组由医院主管领导、医务科、护理部、病案室等相关部门人员组成医疗文书质量控制小组，负责制定质量控制标准、定期检查医疗文书质量、分析存在问题并提出改进措施。（二）质量控制标准1.准确性：医疗文书记录的信息应准确无误，数据计算正确，诊断与治疗措施相符。2.完整性：各项内容应填写完整，无缺项、漏项，病程记录应体现诊疗过程的连续性。3.规范性：书写格式、术语使用、签名等应符合规范要求。4.及时性：按照规定时间及时书写、审核、归档医疗文书。（三）检查与反馈1.质量控制小组定期对各科室的医疗文书进行抽查，检查结果进行量化评分，并在全院范围内通报。2.对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和责任人，要求限期整改，并跟踪整改效果。八、培训与考核（一）培训1.定期组织医护人员参加医疗文书书写规范培训，培训内容包括相关法律法规、书写标准、质量要求等。2.培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟书写等多种形式，提高培训效果。（二）考核1.建立医疗文书书写考核制度，对医护人员的医疗文书书写质量进行定期考核。2.考核内容包括书写规范、准确性、完整性、及时性等方面，考核结果与个人绩效挂钩。九、奖惩措施（一）奖励1.对医疗文书书写质量高、符合规范要求的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。2.对在医疗文书管理工作中提出合理化建议，改进工作流程，提高工作效率和质量的个人，给予