针灸医院感染管理制度

针灸医院感染管理制度一、总则（一）目的为加强针灸医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和医院感染管理的有关规定，结合本针灸医院实际情况，制定本制度。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规以及针灸医疗行业的特点制定。（三）适用范围本制度适用于本针灸医院各科室、部门及全体工作人员，包括医生、护士、技师、管理人员等，以及在医院内接受针灸治疗的患者。（四）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.全员参与原则：医院全体工作人员共同参与医院感染管理工作，各负其责。3.依法管理原则：严格遵守国家法律法规和医院感染管理规范，依法开展医院感染管理工作。4.科学监测原则：运用科学的监测方法，及时发现医院感染的危险因素，采取针对性措施进行干预。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：医院感染管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等组成。2.职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.设立：医院设立独立的医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理的日常工作。2.人员资质：医院感染管理科人员应具备医院感染管理相关专业知识，经过培训并取得相应的资质证书。3.职责：对医院感染管理工作进行指导、监督和检查，定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果等进行监测，及时发现问题并提出改进措施。负责医院感染病例的监测、报告和管理，对医院感染暴发事件进行调查、分析和控制，采取有效措施防止事件的蔓延。组织开展医院感染知识培训，提高全体工作人员的医院感染防控意识和技能。参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染预防控制设施的设计审查和竣工验收。负责医疗废物的分类收集、运送、暂存及处置的监督管理，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。对消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用等进行监督管理，确保其符合相关规定。定期向医院感染管理委员会汇报医院感染管理工作情况，为医院决策提供依据。（三）科室医院感染管理小组1.组成：各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括本科室医生、护士等。2.职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理制度并组织实施。对本科室工作人员进行医院感染知识培训，提高其医院感染防控意识和技能。监督本科室医疗活动中的医院感染防控措施的落实情况，如无菌操作、消毒隔离等，及时发现并纠正存在的问题。负责本科室医院感染病例的监测、报告和初步分析，积极配合医院感染管理科进行调查和处理。对本科室的环境卫生学、消毒灭菌效果等进行定期自查，发现问题及时整改。参与医院感染管理委员会组织的相关会议，反馈本科室医院感染管理工作中的问题和建议。三、针灸诊疗环境管理（一）诊疗区域布局1.针灸治疗区域应布局合理，分为清洁区、污染区，并有明显的标识。清洁区包括治疗室、配药室、医生办公室等；污染区包括处置室、污物暂存处等。2.治疗室内应划分不同的治疗单元，每个治疗单元应配备必要的治疗设备和用品，且保持相对独立，避免交叉感染。（二）环境卫生清洁与消毒1.每日对诊疗区域进行清洁，包括地面、桌面、治疗床等，采用湿式清扫，保持环境整洁。2.定期对诊疗区域进行消毒，消毒方法应根据不同的物品和环境选择合适的消毒剂。如地面、墙壁等可采用含氯消毒剂擦拭；治疗床、治疗台等表面可采用含氯消毒剂或其他有效的消毒剂进行消毒。3.针灸治疗室内应保持空气流通，每日通风换气2次以上，每次30分钟。如条件允许，可安装空气净化设备，如空气净化器、紫外线消毒灯等，定期进行空气消毒。4.治疗室内的物品应摆放整齐，保持清洁，定期进行清洁和消毒。治疗用的针具、灸具、火罐等应一人一用一消毒，避免交叉使用。（三）诊疗设备与物品管理1.针灸诊疗设备应定期进行清洁、维护和消毒，确保其性能良好，符合卫生要求。如电针仪、艾灸盒等应定期擦拭，电极片、灸条等应妥善保存，避免污染。2.一次性使用针灸针、注射器、手套等应严格按照规定进行采购、储存和使用，使用后应及时毁形、分类收集，并交由医疗废物处置单位集中处理，不得重复使用。3.可重复使用的针灸针、火罐等应采用有效的消毒方法进行消毒，如压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等，确保消毒效果可靠。消毒后的物品应妥善保存，在有效期内使用。四、针灸操作感染防控（一）手卫生1.工作人员在进行针灸操作前、后应严格按照洗手与卫生手消毒规范进行洗手或卫生手消毒。2.洗手应使用流动水和肥皂（皂液），按照七步洗手法认真揉搓双手，确保双手每个部位都能洗到，洗手时间不少于15秒。3.当手部有肉眼可见污染物时，应使用肥皂（皂液）和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染物时，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。4.接触不同患者、进行侵入性操作前后等情况下，应及时进行手卫生。（二）无菌技术操作1.针灸操作应严格遵守无菌技术操作规程，保持操作环境清洁、宽敞，操作前半小时停止清扫地面等工作，减少人员走动，避免尘埃飞扬。2.操作人员应穿戴清洁的工作衣帽、口罩，必要时戴无菌手套。口罩应遮住口鼻，帽子应遮住头发。3.取用无菌物品时，应使用无菌持物钳（镊），并保持其前端向下，不可倒转向上，用后立即放回容器内。无菌物品一经取出，即使未用，也不得放回无菌容器内。4.消毒后的皮肤应保持无菌，避免再次污染。进行针灸操作时，应严格按照无菌原则进针，进针部位应准确、迅速，避免反复穿刺造成局部皮肤损伤和感染。5.针灸针具应严格按照操作规程进行消毒灭菌，确保无菌状态。使用后的针具应及时放入锐器盒内，避免针刺伤。（三）医疗废物管理1.针灸治疗过程中产生的医疗废物应分类收集，如使用后的针灸针、注射器、棉球、纱布等应放入锐器盒或黄色医疗废物袋内。2.医疗废物的暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处理，不得自行处理或随意丢弃。3.医疗废物的收集、运送、暂存及处置过程应严格遵守相关规定，防止医疗废物流失、泄漏、扩散，避免对环境和人员造成危害。五、医院感染监测（一）监测内容1.医院感染病例监测：对医院内发生的感染病例进行监测，包括感染部位、感染病原体、感染时间等信息，及时发现医院感染暴发的迹象。2.环境卫生学监测：定期对诊疗区域的空气、物体表面、医务人员手等进行微生物学检测，了解环境卫生状况，评估消毒灭菌效果。3.消毒灭菌效果监测：对消毒药械、一次性使用医疗卫生用品、医疗器械等进行消毒灭菌效果监测，确保其符合相关标准。4.抗菌药物使用监测：监测抗菌药物的使用情况，包括使用品种、剂量、疗程、使用率、使用强度等，促进抗菌药物的合理使用，减少耐药菌的产生。（二）监测方法1.医院感染病例监测采用主动监测和被动监测相结合的方法。临床科室医生、护士应主动发现本科室的医院感染病例，并及时报告医院感染管理科；医院感染管理科定期对全院住院患者进行回顾性调查，收集医院感染病例信息。2.环境卫生学监测采用现场采样检测的方法。按照相关标准和规范，对空气、物体表面、医务人员手等进行采样，送医院感染管理科实验室进行检测。3.消毒灭菌效果监测采用化学监测和生物监测相结合的方法。化学监测通过使用化学指示卡、指示胶带等对消毒灭菌过程进行监测；生物监测采用生物指示物，如嗜热脂肪芽孢杆菌等，对压力蒸汽灭菌效果进行监测，监测结果应符合相关标准要求。4.抗菌药物使用监测通过医院信息系统（HIS）收集抗菌药物使用数据，定期进行统计分析，了解抗菌药物的使用情况。（三）监测频率1.医院感染病例监测应每日进行，及时发现新发生的医院感染病例并进行报告。2.环境卫生学监测：空气监测每月1次；物体表面监测每季度1次；医务人员手监测每月1次。重点部门如手术室、重症监护病房（ICU）等应增加监测频率。3.消毒灭菌效果监测：压力蒸汽灭菌生物监测每周1次，化学监测每锅次进行；环氧乙烷灭菌生物监测每月1次，化学监测每包进行；其他消毒药械和一次性使用医疗卫生用品的消毒灭菌效果监测根据使用情况定期进行。4.抗菌药物使用监测每月进行1次，统计分析抗菌药物的使用情况，对不合理使用情况进行及时干预。（四）监测资料的分析与反馈1.医院感染管理科定期对监测资料进行整理、分析，绘制医院感染发病率、感染部位构成比、病原菌分布等图表，分析医院感染的发生趋势、危险因素等。2.及时将监测结果反馈给相关科室和部门，针对存在的问题提出改进措施和建议，并跟踪整改效果。对医院感染暴发事件应及时进行调查分析，采取有效的控制措施，并向上级卫生行政部门报告。六、医院感染培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理科应制定年度医院感染培训计划，根据不同岗位和人员层次的需求，确定培训内容、培训方式和培训时间。2.培训计划应涵盖医院感染相关法律法规、医院感染防控知识、消毒灭菌技术、无菌操作规范、医疗废物管理等方面的内容，确保全体工作人员掌握必要的医院感染防控知识和技能。（二）培训对象与内容1.新入职人员培训：对新入职的工作人员进行医院感染基础知识培训，包括医院感染的概念、危害、防控措施等，培训时间不少于3小时。2.医护人员培训：定期对医护人员进行医院感染防控知识和技能培训，内容包括手卫生、无菌技术操作、医院感染病例监测与报告、抗菌药物合理使用等，培训时间每年不少于6小时。3.特殊科室人员培训：针对手术室、ICU、消毒供应中心等特殊科室的工作人员，进行专项培训，如手术部位感染防控、重症患者感染管理、消毒供应中心质量控制等，培训时间根据实际情况确定。4.医院感染管理专兼职人员培训：定期组织医院感染管理专兼职人员参加上级卫生行政部门或专业机构举办的培训，不断更新知识，提高业务水平。（三）培训方式1.集中授课：定期组织全体工作人员参加集中授课培训，邀请医院感染管理专家或相关专业人员进行讲解，培训结束后进行考核。2.现场演示：针对一些操作性较强的内容，如手卫生、无菌技术操作等，进行现场演示，让工作人员直观地了解正确的操作方法。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染相关的培训资料、视频等，供工作人员自主学习。4.案例分析：选取典型的医院感染案例进行分析讨论，引导工作人员从中吸取经验教训，提高医院感染防控意识。（四）培训效果评估1.采用理论考核、操作考核、问卷调查等方式对培训效果进行评估。2.理论考核应涵盖培训的主要内容，题型包括选择题、填空题、简答题等；操作考核应根据不同岗位的操作要求进行，如手卫生操作、无菌技术操作等；问卷调查主要了解工作人员对培训内容的掌握程度、培训方式的满意度等。3.对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，确保其掌握必要的医院感染防控知识和技能。七、医院感染暴发的报告与处置（一）报告制度1.医院发生医院感染暴发时，科室负责人应在1小时内报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后应立即报告医院主管领导和相关部门，并在2小时内报告当地卫生行政部门和疾病预防控制机构。2.报告内容应包括医院感染暴发的发生时间、地点、感染人数、主要临床表现、初步诊断、感染病原体等信息，并及时补充报告后续进展情况。（二）处置原则1.立即隔离患者：对感染患者进行隔离，防止感染进一步扩散。根据感染病原体的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。2.查找感染源：迅速组织调查人员对医院感染暴发事件进行调查，查找感染源，确定感染途径，采取有效的控制措施，如停止使用可疑的医疗器械、消毒药械等，对相关环境和物品进行彻底消毒等。3.控制传播途径：根据感染病原体的传播特点，采取针对性的措施控制传播途径。如加强通风换气、严格执行手卫生、做好环境清洁消毒等。4.保护易感人群：对易感人群采取有效的保护措施，如加强监测、合理使用抗菌药物、必要时进行预防用药等，降低感染发生的风险。（三）处置措施1.开展流行病学调查：医院感染管理科组织相关人员对医院感染暴发事件进行流行病学调查，包括病例的基本情况、发病时间、诊疗过程、感染部位、感染病原体等信息的收集，绘制病例分布图，分析感染的传播链，确定感染源和感染途径。2.采取隔离措施：对感染患者进行隔离治疗，将其安置在单人病房或相对独立的区域，严格限制探视人员，医护人员应做好个人防护，防止交叉感染。3.进行环境消毒：对感染患者所在的病房、科室及相关区域进行全面彻底的消毒，消毒方法应根据感染病原体的特点选择合适的消毒剂，确保消毒效果可靠。对可能被污染的物品、设备等进行消毒或更换。4.检查医疗器械和物品：对医院内使用的医疗器械、一次性使用医疗卫生用品等进行检查，停用可疑的产品，并对相关产品进行追溯和调查，查找可能存在的问题。5.加强医护人