贵州省慢特病管理制度

贵州省慢特病管理制度一、总则（一）目的为加强贵州省慢特病管理，规范慢特病诊疗服务行为，提高慢特病医疗保障水平，切实减轻参保人员医疗负担，根据国家及贵州省相关法律法规和政策规定，结合我省实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于贵州省行政区域内参加基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）的慢特病患者的就医管理、待遇保障及相关服务管理等活动。（三）基本原则1.保障基本：以保障慢特病患者基本医疗需求为出发点，确保患者能够获得规范、有效的诊疗服务。2.规范管理：建立健全慢特病管理工作机制，规范诊疗流程、鉴定标准、用药管理等各个环节，提高管理的科学性和规范性。3.便捷高效：优化服务流程，为慢特病患者提供便捷的就医结算服务，减少患者跑腿次数，提高服务效率。4.动态调整：根据国家政策调整、医疗技术发展和基金运行情况，适时对慢特病管理制度进行动态调整和完善。二、慢特病病种范围及认定标准（一）病种范围贵州省目前确定的慢特病病种包括：高血压、糖尿病、冠心病、脑血管意外后遗症、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后抗排异治疗、肝硬化、精神分裂症、肺结核、艾滋病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血、帕金森病、阿尔茨海默病、儿童生长激素缺乏症等[具体病种以当地最新政策为准]。（二）认定标准1.申请条件：参保人员患有上述慢特病病种，且符合相应的诊断标准和病情要求。2.所需材料：慢特病认定申请表；身份证、医保卡复印件；二级及以上定点医疗机构出具的近一年内与申请病种相关的完整住院病历（含诊断证明、检查检验报告等）或门诊病历资料。病历资料应能充分证明患者患有相应慢特病及病情程度。3.认定流程：患者申请：参保人员向当地医保经办机构提出慢特病认定申请，提交上述所需材料。初审：医保经办机构对申请材料进行初审，审核材料的完整性和真实性。专家评审：医保经办机构组织相关医学专家对初审合格的申请材料进行评审，依据诊断标准和病情要求确定是否符合慢特病认定条件。结果公示：经专家评审通过的慢特病认定结果在当地医保部门官方网站或指定场所进行公示，公示期不少于7个工作日。公示无异议的，予以认定；公示有异议的，医保经办机构进一步核实情况后作出最终认定决定。发放证书：对认定为慢特病的患者发放慢特病就医证，就医证作为患者享受慢特病待遇的凭证。三、就医管理（一）定点医疗机构选择1.慢特病患者可自主选择省内具备相应诊疗服务能力的定点医疗机构就医。定点医疗机构应具备完善的慢特病诊疗设施设备、专业的医护人员队伍和规范的诊疗服务流程。2.参保人员应在选定的定点医疗机构就医，确因病情需要转诊转院的，按照医保转诊转院相关规定办理手续。未经转诊转院自行到非定点医疗机构就医的，医保基金不予支付相关费用（急诊、抢救除外）。（二）就医流程1.挂号就诊：患者持慢特病就医证、身份证或医保卡到定点医疗机构挂号就诊，向医生说明自己的慢特病病情及用药情况。2.诊疗检查：医生根据患者病情进行必要的检查、诊断和治疗，严格按照临床诊疗指南和规范合理用药、合理诊疗，确保医疗服务质量和安全。3.费用结算：门诊就医费用结算：患者在定点医疗机构门诊就医时，属于医保报销范围内的费用，由医保经办机构与定点医疗机构直接结算，患者只需支付个人应负担部分。住院就医费用结算：慢特病患者住院治疗的，按照基本医疗保险住院报销政策执行。出院时，定点医疗机构与医保经办机构进行费用结算，患者结清个人应负担的医疗费用。（三）用药管理1.医保目录范围：慢特病患者用药应严格执行贵州省基本医疗保险药品目录，优先使用目录内甲类药品和乙类药品中个人自付比例较低的药品。2.处方管理：医生应按照《处方管理办法》的规定开具慢特病处方，注明药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等，并在处方上加盖专用章。处方有效期一般为7天，最长不得超过30天（慢性病）。3.医保支付规定：属于医保报销范围的药品费用，按照医保报销政策进行支付；超出医保目录范围的药品费用，由患者自行承担。四、待遇保障（一）门诊待遇1.报销比例：慢特病患者在定点医疗机构门诊发生的符合医保报销范围的医疗费用，报销比例按照不同病种设定。一般情况下，报销比例在50%85%之间[具体报销比例以当地政策为准]。2.起付标准：慢特病门诊就医一般设置起付标准，起付标准按照不同级别定点医疗机构确定。例如，一级医疗机构起付标准为[x]元，二级医疗机构起付标准为[x]元，三级医疗机构起付标准为[x]元。一个自然年度内，多次门诊就医的，起付标准累计计算。3.年度支付限额：根据不同慢特病病种的治疗需求和费用情况，设定年度支付限额。如高血压、糖尿病等慢性病年度支付限额一般为[x]元，器官移植术后抗排异治疗等大病种年度支付限额相对较高，可达[x]元。患者在一个自然年度内门诊医疗费用累计超过年度支付限额的部分，医保基金不再支付。（二）住院待遇慢特病患者住院治疗的，执行基本医疗保险住院报销政策，包括住院起付标准、报销比例、报销范围等按照当地医保政策规定执行。（三）其他待遇1.医疗救助：对符合医疗救助条件的慢特病患者，在享受基本医疗保险待遇的基础上，按照贵州省医疗救助相关政策给予进一步救助，减轻患者医疗负担。2.长期护理保险：鼓励各地积极推进长期护理保险制度试点，慢特病患者中符合条件的失能人员可按规定享受长期护理保险待遇，为其提供生活照料和与基本医疗护理相关的服务。五、费用结算与基金管理（一）费用结算方式1.直接结算：定点医疗机构与医保经办机构之间实行联网实时结算。参保患者在定点医疗机构就医时，只需支付个人应负担的费用，医保报销费用由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。2.定期结算：对于未实现联网实时结算的定点医疗机构，医保经办机构与定点医疗机构定期进行费用结算。定点医疗机构应在规定时间内报送慢特病患者就医费用明细等相关资料，医保经办机构审核后按照规定支付医保报销费用。（二）基金管理1.基金筹集：慢特病医保基金主要来源于参保人员缴纳的基本医疗保险费、政府财政补助以及基金利息收入等。各地应按照国家和贵州省规定的筹资标准，足额筹集慢特病医保基金，确保基金的稳定运行。2.基金使用：慢特病医保基金严格按照规定的支付范围、标准和程序使用，专款专用，不得挤占、挪用。基金主要用于支付慢特病患者在定点医疗机构门诊和住院发生的符合医保报销范围的医疗费用。3.基金监管：建立健全慢特病医保基金监管制度，加强对定点医疗机构医疗服务行为和医保基金使用情况的监督检查。医保部门通过智能监控、现场检查、数据分析等方式，对定点医疗机构的诊疗行为、费用结算等进行全程监管，防止虚报、骗取医保基金等违法违规行为的发生。对违规行为，按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理，追回违规费用，暂停或取消定点医疗机构服务资格，并依法追究相关人员责任。六、服务管理（一）定点医疗机构服务要求1.定点医疗机构应成立慢特病管理工作领导小组，明确专人负责慢特病管理工作，建立健全慢特病管理制度和服务流程，规范诊疗行为，提高服务质量。2.加强对医护人员的培训，提高其对慢特病诊疗知识和医保政策的掌握程度，确保为慢特病患者提供优质、高效、规范的医疗服务。3.建立慢特病患者档案，记录患者的基本信息、病情变化、诊疗情况、用药情况等，为患者提供个性化的医疗服务和健康管理。4.按照医保部门要求，及时准确上传慢特病患者就医信息，包括门诊和住院费用明细、诊疗记录等，确保医保基金结算数据的真实性和准确性。（二）医保经办机构服务要求1.医保经办机构应加强慢特病管理工作队伍建设，提高工作人员业务素质和服务水平，为参保人员提供热情、周到、便捷的服务。2.优化慢特病认定流程，简化申请材料，缩短认定时间，提高认定效率。对行动不便等特殊情况的患者，可提供上门服务或开辟绿色通道。3.做好慢特病政策宣传解读工作，通过多种渠道向参保人员宣传慢特病认定标准、就医流程、待遇政策等内容，提高参保人员知晓率和满意度。4.加强与定点医疗机构的沟通协调，定期对慢特病管理工作进行总结分析，及时解决工作中存在的问题，不断完善慢特病管理制度和服务措施。（三）患者权益保障1.参保人员有权了解慢特病认定标准、就医流程、待遇政策等相关信息，医保经办机构和定点医疗机构应提供准确、详细的咨询服务。2.患者在就医过程中享有知情权、选择权、监督权等合法权益。定点医疗机构应尊重患者权益，向患者充分告知诊疗方案、医疗费用等信息，不得强制患者接受不必要的检查、治疗和药品。3.建立健全慢特病患者投诉举报机制，畅通投诉渠道。参保人员对慢特病管理工作中存在的问题或对定点医疗机构服务不满意的，可以向医保经办机构或相关部门投诉举报，医保部门应及时受理并调查处理，维护患者合法权益。七、监督与考核（一）监督检查1.医保部门定期对定点医疗机构慢特病诊疗服务行为和医保基金使用情况进行监督检查，检查内容包括诊疗规范执行情况、药品使用管理情况、费用结算情况、患者档案建立情况等。2.建立多部门联合监督机制，医保、卫生健康、市场监管等部门协同配合，加强对慢特病管理工作的综合监管，严厉打击各类违法违规行为。3.充分利用信息化手段，加强对慢特病诊疗服务和医保基金使用的实时监控，通过大数据分析等技术手段，及时发现异常情况并进行调查处理。（二）考核评价1.制定定点医疗机构慢特病管理工作考核评价办法，明确考核指标和评分标准，对定点医疗机构慢特病管理工作进行量化考核。2.考核内容主要包括组织管理、诊疗服务、费用控制、信息管理、患者满意度等方面。考核结果与医保基金支付挂钩，对考核优秀的定点医疗机构给予适当奖励，对考核不合格的定点医疗机构进行通报批评，并视情节轻重采取限期整改、暂停医保服务资格等措施。3.定期对医保经办机构慢特病管理工作进行内部考核评价，提高医保经办机构服务质量和管理水平。同时，接受社会监督，广泛听取参保人员和社会各界的意见建议，不断改进工作。八、信息管理（一）信息系统建设1.建立全省统一的慢特病信息管理系统，实现医保经办机构、定点医疗机构、患者之间的信息互联互通和共享。信息系统应涵盖慢特病认定、就医管理、费用结算、基金监管等各个环节，提高管理效率和服务水平。2.完善信息系统功能，能够实时记录和查询慢特病患者的基本信息、认定情况、就医记录、费用明细等数据，为慢特病管理工作提供准确的数据支持。（二）信息安全管理1.加强慢特病信息管理系统的安全防护，建立健全信息安全管理制度，采取防火墙、加