门诊病历与处方书写规范

门诊病历与处方书写规范演讲人：日期：目

录CATALOGUE02处方书写规范01门诊病历书写规范03特殊病历与处方的处理04病历与处方的管理与审核05法律与伦理规范06案例分析与实践门诊病历书写规范01诊断与处理意见医生对患者疾病的诊断及治疗方案。体格检查患者体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征及专科检查。既往史患者既往患病、住院、手术、过敏史等。患者基本信息包括姓名、性别、年龄、职业、工作单位、联系方式等。病历记录时间就诊时间、病历书写时间。主诉与现病史患者当前主要疾病或症状及其发生、发展、就诊情况。门诊病历的基本结构010602050304主诉与现病史的书写要求简洁明了主诉要突出患者最主要的症状或体征，现病史要简明扼要地描述疾病的发生、发展及就诊过程。准确无误突出重点主诉与现病史应真实反映患者的情况，避免主观臆断和猜测。主诉要突出患者最痛苦、最明显的症状，现病史要围绕主诉进行，避免偏离主题。123既往史与体格检查的详细记录既往史详细记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等，为当前疾病的诊断和治疗提供依据。体格检查详细记录患者的生命体征和专科检查，如体温、血压、脉搏、呼吸等，以及阳性体征和阴性体征。检查结果记录患者接受的相关检查及结果，如实验室检查、影像学检查等。诊断根据患者的症状、体征及检查结果，确定患者的疾病诊断，包括主要诊断和次要诊断。处理意见针对患者的诊断，提出具体的治疗方案和措施，如药物治疗、手术治疗、物理治疗等，并明确告知患者注意事项和复诊时间。诊断与处理意见的明确表达处方书写规范02处方前记包括患者姓名、性别、年龄、科别、临床诊断、开具日期等基本信息。处方的基本要素与格式处方正文以Rp或R标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。处方后记包括医师签名、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药师签名。药物名称、剂量与用法的准确书写药物名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。剂量用法应当按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。应当清晰、准确地写明用药方法，包括用药次数、用药途径、用药剂量等。123处方修改应当遵循规定，修改处应当有医师签名及注明修改日期。修改医师应当在处方上签署全名及专用签章，任何未签名或未加盖专用签章的处方都无效。签名处方的修改与签名的规范麻醉药品应当使用专用处方，并严格管理，禁止非法使用、储存和转让。精神药品应当严格按照国家有关规定开具，并加强管理，防止滥用和流失。医疗用毒性药品应当严格按照规定使用，并加强保管，确保用药安全。易制毒化学品应当实行特殊管理，严格控制使用，防止流入非法渠道。特殊药品处方的注意事项特殊病历与处方的处理03儿童患者处方的特殊要求儿童患者处方需特别注明用药剂量由于儿童患者的身体发育尚未完全，药物剂量需要特别注明，以避免药物过量或不足。030201儿科用药范围限制某些药品在儿童患者身上的使用需特别小心，甚至可能被禁止使用，医生需特别注意。监护人同意并签字儿童患者处方需得到家长或监护人的同意并签字，以确保用药安全。涉及隐私疾病的代码使用尊重患者隐私在病历中应尽量避免直接记录患者敏感信息，如性疾病、精神疾病等。使用标准代码采用国际通用的疾病代码，如ICD-10等，既能保护患者隐私，又便于病历管理。严格管理病历资料病历资料应严格保密，只有授权人员才能查阅，确保患者隐私不被泄露。首次门诊或急诊未确诊的处理对于未确诊的患者，医生应详细记录其病史、症状和体征，为后续诊断和治疗提供依据。详细记录病史和症状根据患者病情，合理安排进一步检查或观察，以便明确诊断。合理安排进一步检查应向患者说明病情及未确诊的原因，减轻患者焦虑情绪，并妥善处理未确诊前的治疗问题。告知患者情况并妥善处理病历与处方的管理与审核04病历与处方的审核流程审核病历的完整性确保病历中包含了患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、诊断、治疗计划等内容。审核处方的合理性审核医疗人员资质核查药物剂量、用法、用药途径、药物相互作用等方面是否合理，是否符合患者诊断和需要。确保病历和处方的书写者具备相应的执业资格和资质。123确保病历的完整性、真实性和可追溯性，按照规定的时间和方式保存病历。病历与处方的保存与归档病历保存要求处方需妥善保存，以便日后查询和审计，保存期限一般不得少于药品有效期或相关法规规定的期限。处方保存要求病历和处方应按照规定的归档流程进行归档，方便查询和管理。归档管理电子病历系统应用电子处方系统，实现处方的电子化开具、审核、调配和发药，降低处方错误和用药风险。电子处方系统数据安全与隐私保护加强电子病历和处方数据的安全管理，确保患者隐私和数据安全。采用电子病历系统，实现病历信息的数字化存储和共享，提高工作效率和病历质量。病历与处方的电子化管理法律与伦理规范05病历与处方的法律责任病历的法律地位病历是医疗行为的重要记录，具有法律效应，医务人员应严格按照规定书写。030201处方的法律地位处方是医疗行为的重要组成部分，具有法律效应，医务人员应严格按照规定开具。病历与处方的证明作用病历和处方是医疗纠纷的重要证据，医务人员应确保其真实性、完整性和准确性。患者隐私保护的法律要求医务人员应严格遵守病历保密制度，不得泄露患者个人信息和病情。病历隐私保护医务人员应严格遵守处方保密制度，不得泄露患者用药信息。处方隐私保护医务人员违反隐私保护规定，将承担相应的法律责任。隐私保护的法律责任医疗安全与伦理规范医务人员应严格遵守医疗安全规章制度，确保患者安全。医疗安全规范医务人员应尊重患者的人格尊严、隐私权和自主权，遵循医学伦理原则。医疗伦理规范医务人员应积极预防医疗纠纷的发生，妥善处理医疗纠纷，维护医疗秩序。医疗纠纷处理案例分析与实践06典型病历书写案例分析病历记录不完整某患者主诉头痛，但现病史中未记录头痛的具体症状、持续时间及伴随症状。病历内容不准确病历书写不规范某患者诊断为肺炎，但病历中记录的体征与肺炎的诊断不符，如体温正常、无咳嗽等。某患者的病历中存在涂改、字迹潦草等问题，导致病历内容无法辨认。123某患者因剂量过大导致不良反应，如头晕、恶心等。常见处方错误案例分析药物剂量错误某患者同时使用两种药物，但医师未注意到药物之间的相互作用，导致患者不适。药物相互作用某医师的处方存在字迹潦草、药名简写等问题，导致药师无法准确识别。