2024年医保工作总结及下一步工作计划

2024年医保工作总结及下一步工作计划一、2024年工作总结（一）医保参保扩面工作1.政策宣传与推广制定了全面的医保参保宣传方案，通过线上线下相结合的方式广泛宣传医保政策。线上利用官方网站、社交媒体平台、手机短信等渠道发布医保参保信息、政策解读文章和动画视频等，累计推送信息[X]条，覆盖人群达[X]万人次。线下组织宣传队伍深入社区、农村、学校、企业等场所开展医保政策宣讲会[X]场，发放宣传资料[X]万余份，现场解答群众疑问[X]余个，有效提高了群众对医保政策的知晓率和参保积极性。2.参保数据与成果经过不懈努力，2024年基本医疗保险参保人数达到了[X]人，较去年同期增长了[X]%，参保率稳定在[X]%以上，基本实现了应保尽保的目标。其中，城乡居民医保参保人数为[X]人，职工医保参保人数为[X]人，参保结构进一步优化。（二）医保基金监管1.监管机制创新建立了智能监控与人工审核相结合的医保基金监管模式。引入大数据分析技术，对医保报销数据进行实时监测和分析，筛选出异常数据并及时预警。全年通过智能监控系统发现并处理疑似违规数据[X]条，涉及金额[X]万元。同时，加强人工审核力量，组织专业审核人员对重点病历、大额费用报销等进行详细审核，共抽查病历[X]份，查处违规报销金额[X]万元。2.专项整治行动开展了打击欺诈骗保专项整治行动，联合公安、卫健、市场监管等部门成立专项整治工作小组，对定点医疗机构、定点药店进行全面检查。共检查定点医疗机构[X]家，定点药店[X]家，查处违规行为[X]起，其中包括虚构医疗服务、串换药品、盗刷医保卡等严重违规行为。对违规机构依法依规进行了处理，追回医保基金[X]万元，行政处罚[X]万元，暂停医保服务协议[X]家，解除医保服务协议[X]家，有力震慑了欺诈骗保行为，维护了医保基金安全。（三）医保待遇保障与优化1.待遇标准提升提高了城乡居民医保和职工医保的报销比例和最高支付限额。城乡居民医保住院费用报销比例平均提高了[X]个百分点，最高支付限额提高到[X]万元；职工医保住院费用报销比例在原有基础上提高了[X]个百分点，最高支付限额提高到[X]万元。同时，扩大了医保报销范围，将部分临床急需的高价药品和诊疗项目纳入医保报销目录，切实减轻了参保患者的医疗负担。2.医疗救助工作进一步完善了医疗救助制度，加大了对困难群众的救助力度。全年共救助困难群众[X]人次，发放医疗救助金[X]万元，救助对象包括低保对象、特困人员、低收入家庭重病患者等。建立了医疗救助与基本医保、大病保险的衔接机制，实现了“一站式”结算服务，方便了困难群众就医报销。（四）医保信息化建设1.信息系统升级完成了医保信息系统的升级改造工作，提高了系统的稳定性和运行效率。新系统实现了医保业务的全程信息化管理，包括参保登记、缴费核定、待遇审核、费用结算等环节，大大缩短了业务办理时间，提高了服务质量。同时，加强了医保数据安全管理，采用了加密技术、访问控制等措施，确保医保数据的安全可靠。2.异地就医结算进一步优化了异地就医结算服务，扩大了异地就医定点医疗机构范围。与全国[X]个省份的[X]家医疗机构实现了异地就医直接结算，全年异地就医直接结算人次达到了[X]人次，结算金额为[X]万元，有效解决了参保患者异地就医报销难的问题。二、存在的问题1.医保基金收支平衡压力较大随着人口老龄化加剧、医疗技术进步和居民医疗需求的不断增长，医保基金支出呈现快速增长的趋势。而医保筹资渠道相对单一，主要依靠参保人员缴费和财政补贴，基金收入增长有限，导致医保基金收支平衡面临较大压力。部分地区出现了医保基金当期赤字的情况，需要进一步探索多元化的筹资机制和有效的控费措施，以确保医保基金的可持续运行。2.医保服务能力有待提高医保经办机构人员编制不足，业务量不断增加，导致工作人员服务压力较大，服务质量和效率难以满足群众的需求。特别是在医保参保登记、待遇审核、异地就医备案等业务高峰期，群众排队等候时间较长，反映较为强烈。此外，医保信息化建设虽然取得了一定进展，但仍存在一些问题，如系统稳定性不够、部分功能不完善、与其他部门信息系统互联互通不畅等，影响了医保服务的便捷性和高效性。3.医保政策宣传效果有待提升尽管在医保政策宣传方面做了大量工作，但仍有部分群众对医保政策了解不够深入，存在误解和盲区。一些参保人员对医保报销范围、报销比例、报销流程等不清楚，导致在就医报销过程中出现问题。部分群众对医保缴费的重要性认识不足，存在参保积极性不高、断保等现象。需要进一步创新宣传方式，提高宣传的针对性和实效性，使医保政策真正深入人心。三、下一步工作计划（一）强化医保基金管理1.完善医保基金预算管理科学编制医保基金预算，加强预算执行分析和监控，建立预算执行预警机制，及时发现和解决预算执行过程中出现的问题。严格控制医保基金支出增长速度，合理调整医保待遇政策，确保医保基金收支平衡。加强对医保基金结余的管理，优化结余资金的使用，提高基金使用效益。2.持续加强基金监管进一步完善医保基金监管制度，细化监管规则和处罚标准，建立健全医保信用评价体系，将定点医疗机构、定点药店、参保人员等纳入信用管理范畴，对违规行为进行信用惩戒。加强医保监管队伍建设，提高监管人员的业务素质和执法能力。加大对欺诈骗保行为的打击力度，保持高压态势，定期开展专项整治行动，加强部门协作配合，形成监管合力，切实维护医保基金安全。（二）提升医保服务水平1.加强医保经办机构建设根据业务发展需求，合理增加医保经办机构人员编制，充实工作人员力量。加强对医保经办人员的业务培训，提高其政策水平和服务能力。优化医保经办流程，简化办事手续，提高办事效率，推行“网上办”“掌上办”“一站式”服务等便民举措，方便参保群众办理医保业务。建立健全医保服务质量评价机制，加强对医保经办服务的监督考核，及时处理群众投诉和建议，不断提升群众满意度。2.推进医保信息化建设持续完善医保信息系统功能，加强系统运维管理，提高系统的稳定性和可靠性。推进医保电子凭证的广泛应用，实现医保身份认证、就医结算、移动支付等功能的全覆盖。加强医保信息系统与医疗机构信息系统、民政部门救助信息系统、税务部门征缴信息系统等的互联互通和数据共享，打破信息孤岛，提高医保服务的协同性和便捷性。（三）优化医保政策宣传1.创新宣传方式充分利用新媒体平台，如短视频、直播、微信小程序等，制作生动有趣、通俗易懂的医保政策宣传内容，以群众喜闻乐见的方式进行传播。开展医保政策宣传进万家活动，组织医保志愿者深入社区、农村、学校、企业等场所，进行面对面的政策解读和宣传咨询，为群众答疑解惑。举办医保政策知识竞赛、文艺演出等活动，提高群众参与度，增强宣传效果。2.增强宣传针对性根据不同群体的特点和需求，制定个性化的宣传方案。针对参保居民，重点宣传医保参保缴费、待遇享受、就医报销等政策；针对参保职工，突出宣传职工医保个人账户使用、补充医疗保险等政策；针对困难群众，详细宣传医疗救助政策和申请流程。通过精准宣传，提高群众对医保政策的知晓率和理解度，增强群众参保的积极性和主动性。（四）深化医保制度改革1.推进医保支付方式改革全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，逐步扩大按病种付费的病种范围，完善按病种分值付费（DIP）和按疾病诊断相关分组付费（DRG）试点工作，加强对医疗机构的激励约束机制，引导医疗机构规范诊疗行为，控制医疗成本，提高医疗服务质量。探索开展医保与医疗机构的谈判协商机制，合理确定医保支付标准和服务价格，促进医保基金与医疗服务的良性互动。