2023消化性溃疡基层诊疗指南 课件

消化性溃疡基层诊疗指南(2023年)·消化性溃疡(peptic

ulcer)是指胃肠道黏膜被胃酸/胃蛋

白酶消化造成的溃疡。溃疡处黏膜缺损超过黏膜肌层，故不

同于糜烂。·

2019

年全球消化性溃疡发病率约为8.09/百万，约1

0

%

的

人一生中曾患过消化性溃疡，男性发病率高于女性。概述分类·按照消化性溃疡发生部位分类：消化性溃疡可发生于食

管、胃及十二指肠，其中胃溃疡和十二指肠溃疡最常见

,一般消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。·按照消化性溃疡病因分类：Hp感染及阿司匹林和其他非

甾体类抗炎药(NSAIDs)

使用是消化性溃疡最主要的

危险因素。·特殊类型的消化性溃疡·

(1)复合性溃疡：指胃与十二指肠同时存在活动性

溃疡，多见于男性，多数十二指肠溃疡发生在先，其

幽门狭窄、梗阻发生率较高。分类·特殊类型的消化性溃疡·

(2)难治性溃疡：难治性溃疡指正规治疗8周(十二

指肠溃疡)或12周(胃溃疡)后，经内镜检查确定未

愈合或愈合缓慢、频繁复发的溃疡。分类·特殊类型的消化性溃疡·

(3)吻合口溃疡：

一般是指胃切除术后在吻合口及

其邻近胃空肠黏膜出现的溃疡病灶，需要与恶性溃疡

鉴

别

。分类·侵袭因素主要包括：·幽门螺杆菌(Hp)·非甾体类抗炎药(NSAIDs)·

其他药物(糖皮质激素、5-羟色胺再摄取抑制剂、抗血

小板药物)病因与发病机制●

侵袭因素主要包括：

·

吸烟·

应激和心理因素·

刺激性饮食病因与发病机制·

临床表现：·

主要症状为上腹部疼痛，有时也表现为上腹部不适或腹胀等消

化不良症状。也有少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症

为首发表现。·

既往史：·

胃病和治疗史、

Hp

感染史、胃十二指肠手术史、消化道出血

史、消化道穿孔病史及幽门梗阻史。诊断·

药物应用史：·

NSAIDs

(包括阿司匹林)、糖皮质激素、华法林、氯吡格雷、

西洛他唑、利伐沙班等药的使用史。·

吸烟史：·

吸烟者更容易发生溃疡且更难愈合，更易复发，易导致十二指

肠-胃反流。诊断诊断·

应激和心理因素：·

如休克、创伤、手术、全身严重感染等。·

体征：·

缺乏特异性体征，在溃疡活动期，多数患者有上腹部局限性轻压痛，可因慢性失血或营养不良而有贫血。如伴有并发症可出

现相应体征。·

胃镜检查：·

(

1

)

活

动

期(activestage,A):溃疡基底部蒙有白色或

黄白色厚苔，周边黏膜充血、水肿

(A1期),或周边黏膜充

血、水肿开始消退，四周出现再生上皮所形成的红晕(A2

期

)

。诊断·

胃镜检查：·

(

2

)

愈

合

期(healingstage,H):溃疡缩小变浅，苔变薄，

四周再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢，黏膜皱襞向溃疡集中

(H1期);或溃疡面几乎被再生上皮所覆盖，黏膜皱襞更加

向溃疡集中(H2

期

)

。诊断·

胃镜检查：·

(

3

)

瘢

痕

期

(scarstage,S):溃疡基底部的白苔消失，

呈现红色瘢痕(S1

期),最后转变为白色瘢痕(S2

期

)

。诊断·

病理组织学检查：·

(1)炎症层：由炎性渗出物(中性粒细胞为主的炎症细胞和

渗出的纤维素)构成。·

(2)坏死层：由坏死细胞、组织碎片及纤维蛋白样物质构成。·(3)肉芽组织层。诊断·

病理组织学检查：·

(4)瘢痕层：瘢痕层内中、小动脉由于炎症刺激出现增殖性

动脉内膜炎，使动脉管壁增厚，管腔狭窄，常有血栓形成，这

种改变可引起局部血液循环障碍，妨碍组织再生，使溃疡不易

愈

合

。诊断·

其他辅助检查：·

Hp

检测(13C尿素呼气试验、14C尿素呼气试验)·

CT

检查·

粪便隐血及血常规检查诊断·

胃癌·

功能性消化不良·

慢性胆囊炎和胆石症·

肝脏疾病(肝脏脓肿、肿瘤、炎症等)·

胰腺疾病(胰腺炎、肿瘤、假性囊肿等)鉴别诊断·

上消化道出血

·

穿孔·

幽门梗阻

·

癌变并发症·

普通转诊·

(1)难治性消化性溃疡。·

(2)质子泵抑制剂(PPIs)

治疗效果不佳，对消化性溃疡诊

断有疑问。·(

3

)

根

除Hp

治疗失败。·

(4)必须口服NSAIDs

(包括阿司匹林)或合并其他系统疾

病，需指导药物使用的。转诊建议·

紧急转诊·

(1)治疗期间出现消化性溃疡并发症：上消化道出血、穿孔、

幽门梗阻。·

(2)出现消化道肿瘤报警症状：高龄、消化道出血、贫血、

呕吐、吞咽困难、消瘦、腹部包块等。转诊建议·

治疗目的在于除去病因(根除Hp,

尽可能停服阿司匹林或其他

NSAIDs、

戒烟等),消除症状，愈合溃疡，防止溃疡复发和避

免并发症。·

不同患者消化性溃疡的病因不尽相同，发病机制亦可能各异，处

理应个体化。治疗·

生活方式干预·

作息规律，劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张，如有焦虑不

安，应予以心理疏导和评估，必要时可给予抗焦虑药物治疗。·

戒烟酒，进餐定时，清淡饮食，避免辛辣食物及刺激性饮料。·

应尽可能停服NSAIDs,若病情不允许，应根据病情决定替代

方

案

。治疗治疗·

抑制胃酸分泌·

抑制胃酸分泌药物有PPIs和H2

受体拮抗剂(H2-RAs)

两大

类

，PPIs是治疗消化性溃疡的首选药物。·

常用PPIs药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉

唑、雷贝拉唑和艾普拉唑等，一般为常规剂量2次/d,饭前口

服。治疗·

抑制胃酸分泌·

H2

受体拮抗剂(H2-RAs)

常用药物有法莫替丁等，常规剂量

2次/d,

口服，维持治疗为1次/d,

口服。治疗溃疡的疗程，

通常十二指肠溃疡为4~6周，胃溃疡为6~8周。·

钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)

是新型抑酸剂，具有起效更

快、抑酸更持久、服用不受进餐影响等特点。·

黏膜保护治疗·

胃黏膜保护剂主要包括弱碱性抗酸剂和铋剂。·

弱碱性抗酸剂：包括铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝

胶等，便秘或腹泻是其主要不良反应。·

铋剂：除了有胃黏膜保护的作用外，还有较强抗Hp

作用，目

前主要用于根除Hp联合治疗。治疗·

根除Hp

治疗·

推荐铋剂四联方案，即1种PPIs/P-CAB

和1种铋剂联合阿莫西

林、克拉霉素、呋喃唑酮、甲硝唑、左氧氟沙星及四环素等抗

菌药物中的两种，组成四联疗法，疗程推荐为14

d。·目前采取选择已知耐药率低的抗菌药物(如阿莫西林、四环素、

呋喃唑酮、克拉霉素)可获得高根除率。治疗·

根除Hp

治疗·

高剂量双联方案：阿莫西林(3.0

g/d,

如1.0

g、3

次/d

或

0.75g

、4次/d)联合PPIs,

如艾司奥美拉唑或雷贝拉唑(双

倍标准剂量2次/d或标准剂量4次/d)也是合理选择。治疗·

NSAIDs溃疡的治疗·

对NSAIDs

相关性溃疡，应尽可能暂停或减少NSAIDs

剂量。·

如果病情需要继续服用，尽可能选用对胃肠道黏膜损害较小的

NSAIDs,

或高选择性COX-2

抑制剂，以减少不良反应。·

对计划长期服用NSAIDs的患者，如果Hp阳性推荐根除Hp治

疗。治疗·

NSAIDs

溃疡的治疗·

停服NSAIDs

后，可用常规治疗溃疡方案进行治疗。·

5.当未能中止NSAIDs

治疗时，应选用抑酸剂进行溃疡治疗。·

难治性溃疡的治疗·

难治性溃疡应转诊至上级医院进一步诊治。需要排除患者未规

律服药的情况。治疗·

管理流程·

基层医疗卫生机构应承担消化性溃疡的初步诊断、治疗及随访

管理工作，识别出不适合在基层诊治的溃疡并及时转诊。·

管理目标是治愈消化性溃疡，防止溃疡复发和避免并发症。

一旦出现并发症，需转诊至上级医院。疾病管理·

筛查·

建议在口服NSAIDs

人群中进行筛查，高危因素为高龄，既往

有消化性溃疡病史，消化性溃疡并发症病史，合并使用激素、

抗凝药等药物，尤其是合并Hp

感染者。·

筛查的方法包括临床症状、

Hp

检测及粪便隐血试验。疾病管理·

一级预防·

生活方式：戒烟，生活规律，注意休息，进食定时定量，避免暴饮暴食。·

饮食因素：新鲜清淡，避免刺激性饮食。高浓度酒精可损伤胃黏膜，应避免。分级预防·

一级预防·

应激和心理因素：长期精神紧张、焦虑或情绪波动者、灾难性

事件发生后，应自我调节心境，必要时寻求心理咨询。·

筛查Hp:对计划长期口服NSAIDs

(包括低剂量阿司匹林)

的患者，筛查Hp,如为阳性，根除Hp

。

以上患者如年龄>35

岁，根除Hp

前行胃镜检查。分级预防·

一级预防·

NSAIDs

溃疡的预防：对存在消化性溃疡病其他危险因素且服

用NSAIDs

者是否需要预防消化性溃疡存在争议。根据美国及

日本的相关指南，将服用NSAIDs

者发生溃疡的风险分为低、中、高3级，低风险者酌情进行预防，中、高风险者推荐预防。

如果不能停服NSAIDs,推荐给予PPIs预防。分级预防·

二级预防·

筛查Hp:对有消化性溃疡病史的患者或有易患因素的高危人

群筛查Hp,如阳性，根除Hp

。

根除疗程结束4周后行呼气试

验或胃镜复查Hp。·

有胃溃疡病史患者需行胃镜随访。分级预防·

三级预防·

根除Hp。·

停用NSAIDs

或者更换消化道不良反应较小的药品。·

治疗非Hp

消化性溃疡时足量使用抑制胃酸分泌药物，胃溃疡

者使用抑制胃酸分泌药物及胃黏膜保护剂，胃溃疡疗程6~8周，

十二指肠溃疡疗程4~6周。分级预防·

三级预防·

监测粪便隐血试验、腹部症状和体征，积极防治并发症。·

部分患者可能需要维持治疗以预防溃疡复发。·

监测是