医院培训课件：《“肠内序贯法”治疗急性胰腺炎的研究》

“肠内序贯法”治疗急性胰腺炎的研究

急性重症胰腺炎特点

一、起病凶险二、进展迅速三、并发症多四、病死率高五、医疗费高急性胰腺炎早期

蛋白质分解超高代谢反应糖原异位

脂肪动员增加促炎细胞因子过度释放抗炎细胞因子释放不足严重营养不良SIRSMODS治疗原则：急性胰腺炎治疗“三早方针”一、早期置入鼻空肠管（液囊空肠导管）入院当日即置入鼻空肠导管，建立早期胃肠复苏及早期肠内营养通道。二、早期胃肠复苏早期肠内营养先决条件：尽快刺激肠胃蠕动，排空肠内容，消除腹胀保护肠黏膜

三、早期肠内营养支持

部位：肠内营养给予的点在屈氏韧带下20~30cm。不仅能通过下调内脏细胞因子的产生和调节急性期反应，减少分解代谢并能储存蛋白，起到营养支持的作用，而且还能恢复肠道的生理功能，保护肠道黏膜，减轻肠道菌群失调，提高肠道和全身的免疫功能。早期应用EN，其药理作用大于营养支持作用。

急性胰腺炎肠内营养通路建立一、最常见鼻胃管优势：

置管简便，价格低廉。不足：

功能单一：只能胃减压，不能行肠内营养

并发症多：易引起返流，造成吸入性肺炎；急性胰腺炎肠内营养通路建立二、辅助空肠置管

胃镜

X光机鼻空肠营养管空肠既定位置胃镜或X光机辅助置管胃镜下置入空肠管：一、置管时病人较痛苦，VAS评分高，依从性差；甚至危及生命。二、操作中需向胃肠注气，有引起或加重病人腹胀腹痛的可能，不利于EN的早期实施。三、需专门的器械，并且需熟练掌握内镜操作技术，基层医院不易实施。X线辅助置管：一、需把病人搬到到X光机，增加病人风险；二、医生及病人均承受X线长时间照射造成的危害；三、需专门的器械，并且需熟练掌握置管操作技术，基层医院不易实施。

液囊空肠导管介绍

I-A液囊空肠导管(专利ZL03115803X)由1根直径3.0～3.5mm、长120～140cm、质地柔软、前端顶部连接一个囊的双腔肠导管和1根胃管组合而成。肠管的末端有2个开口，一个连接囊的称为液囊接口(红色)，一个连接3个侧孔的为空肠接口(白色)，当导管经鼻插入胃腔后，从液囊接口注入2～3ml无菌水，其顶部渐渐膨胀成宛如“食糜团”的液囊，肠管与胃管分离。肠管随胃蠕动进入空肠，胃管留在胃里减压。膨胀后液囊空肠导管液囊接口胃管接口空肠接口I-A液囊空肠导管进入空肠示意图I-A液囊空肠导管在体内图传统鼻肠管与液囊空肠导管结构区别

传统鼻肠管是在胃管的基础上加工成更长的圆柱体，为了将细长的导管插入空腔，在导管腔内放入导丝、或在前端塞进金属、或在前端盘成螺旋状(进口的复尔凯螺旋形鼻肠管)等等，方法层出不穷，但导管在体内外均为直径不变的圆柱体。液囊空肠导管在体外也是一根细长更软的圆柱体；一旦导管经鼻插入胃腔后，从红色接口注入2～3ml液体，形成液囊(其直径约为导管的6～8倍)，彻底改变传统鼻肠管一成不变的结构。复尔凯螺旋形鼻肠管液囊空肠导管急性胰腺炎非手术患者操作方法

将液囊空肠导管经鼻插入胃腔45~60cm（同插胃管）,经液囊接口处注入2~3ml无菌水后,拔出胃管至合适深度,固定双管。胃管减压后，取中药大承气汤加减500～600ml，经白色接口缓慢滴入，80～120滴/min。每日1剂，直至排出稀便。生大黄——含蒽醌类化合物，具有刺激胃肠道蠕动、消除腹胀、抑制肠道细菌繁殖，保护胃肠粘膜等作用。促进胃肠蠕动，缩短置管时间，提高置管成功率早期胃肠复苏，促进胃肠蠕动，保护肠黏膜屏障滴注大黄双重作用急性胰腺炎手术操作方法

导管经鼻插入胃腔方法同前。在关腹前，术者一手捏住近液囊的导管，将液囊顶住胃的前壁，另一只手将远端胃往近端方向推。将液囊推出幽门后，用左手的食、中指抵住液囊的后面，沿十二指肠方向下滑，直至十二指肠水平部或空肠上段。液囊空肠导管置管成功率

回顾性分析2002年11月至2010年浙江省立同德医院、安徽医科大学附属安庆医院、贵州省人民医院采用液囊空肠导管治疗1382例急性胰腺炎患者。

统计液囊空肠导管进入空肠的时间：非手术患者5-96h，平均27h；手术患者l～2min。

本组患者无导管引起的并发症。非手术置管1284例，成功率98.68％(1267/1284)，其中11例导管前端液囊破裂，4例导管顶部液囊在胃底部大弯侧.2例导管被稠厚的分泌物黏着在鼻腔里。手术置管8l例，成功率100％。

急性期胃减压的同时滴注中药汤剂治疗，加速胃肠蠕动功能的恢复；肠内营养，改善机体负氮平衡，降低继发感染率，防止胰腺炎重型化发展。病人体会视频

治疗经过减压及肠内营养病例分析液囊空肠导管用于肝胆脾胰手术

术者隔着胃壁一手捏住近液囊的导管，一手将远端的胃肠壁往液囊近端推，以此往复，1-2min即可推入幽门至十二指肠降部或空肠。术后行胆汁胰液回输，稳定机体内坏境，促进机体恢复。

建议手术当日即可经白色接口缓慢滴注5%GN500ml﹢亚甲蓝2ml的混合液。一则有助于促进胃肠功能恢复，二则显示空肠导管与胃管位置。液囊空肠管进入预定位置判断方法腹部X片（准确、客观）。腹部超声。肠管滴注亚甲蓝，胃管抽取。PH试纸测定。提拉近鼻端导管，拉力判断。空肠导管位置调整操作当空肠导管运行至小肠预定位置，打开红色接口抽出液体，导管即可停止运行。如导管超过预期位置，打开红色接口抽出液体，只需慢慢拉出导管，计算长度，予以固定。早期肠内营养治疗方案

起始阶段(置管成功后)——糖盐水250mL经空肠营养管持续缓慢滴入，刺激肠道适应喂饲；适应阶段——由糖盐水过渡到肠内营养混悬液(百普力)；适应后全量阶段——联合肠内营养混悬液、瑞素，混合牛奶、米汤、菜汤等，逐步达到全量肠内营养。一、经鼻置入空肠导管（液囊空肠导管）二、经胃管抽取胃液后夹紧胃管，酌情拔出胃管