医院培训课件：《脊柱结核病灶引流术》

达州市第二人民医院骨科达州市第二人民医院骨科脊柱结核病灶引流术

脊柱结核在全身化疗的基础上是否需要手术的干预，以及采用何种方法和途径，目前有不同的观点。

1脊柱结核病灶是否需要病灶清除术

脊柱结核是感染性病变，感染后形成脓肿，治疗的目的应该是“那里有脓肿就从那里引流”。结核病灶微创置管冲洗引流，对大部分患者可以阻断病灶的病理变化进展，全身和局部联合抗痨有效杀死结核杆菌，达到治愈的目的。对保守和微创治疗症状不改善，症状加重的患者有必要行开放手术病灶清除术治疗。

1脊柱结核破坏或不稳所引发的腰背僵硬、疼痛等症状不是脊神经压迫所产生的。病灶治愈后可以自然消失。2脊柱结核继发腰大肌脓肿导致下肢屈曲畸形、行动困难、肌力下降等症状不是脊髓和神经本身异常，病灶治愈后也可以自然消失。3临床出现ASIAC和D级的脊髓神经压迫症状和体征，影像学轻微，密切观察即可。不改善即开放手术。4对于严重脊柱后凸畸形或有畸形加重趋势以及合并不可逆瘫痪的脊柱结核患者，开放根治手术是必要的选择。以上1—3通过保守或微创置管冲洗引流大部分可以治愈。2脊柱结核开放手术时机

3开放手术的目的手术的目的不仅仅是清除病灶，而重点是解除脊髓压迫，恢复脊柱的稳定性、矫正畸形和阻止畸形发展。

4脊柱结核是否需要内固定优点：脊柱植骨内固定可以完成彻底的椎管减压、病灶清除和脊柱重建；可以让无法耐受长期卧床及经济宽裕的患者早期下床活动。缺点：病灶内有置入物增加了复发的几率；术中切除更多亚健康组织；早期的活动导致内固定的失败和不愈合。我们的观点尽量减少或不放置内置物

5301脊柱结核分型ⅠA：活动期，无脊髓神经压体迫症状和体征。ⅠB：活动期，有脊髓神经压体迫症状和体征。包含无症状和体征，后凸畸形大于40度或畸形进展出现症状和体征的患者。ⅡA：稳定期，无脊髓神经压迫症状和体征。ⅡB：稳定期，有脊髓神经压迫症状和体征。

6临床指导方法1.单纯药物治疗适用于抗结核治疗有效的ⅠA型患者。2.抗结核药物配合病灶引流术治疗适用于ⅠA型和部分微创治疗有效的ⅠB患者。3.ⅠB型病灶引流术治疗过程中，临床症状不缓解，脊髓神经压迫症状和体征加重，选开放手术；4.

ⅡA、ⅡB严重畸形选用椎管减压融合、各种矫形手术。（ⅠA约80%、ⅠB约15%、ⅡAⅡB约5%）7置管冲洗引流手术方法1原发病灶穿刺的方法：从棘突旁2-10cm进针至病灶。2继发脓肿灌注冲洗管安放位置：胸椎避开肺脏，从肋间隙向锥旁斜形穿刺；腰部脓肿从背侧垂直穿刺；髂窝腰大肌脓肿从髂前上棘内侧斜形穿刺。全程均用CT导航至脓腔

8注药管留置时间局部化疗药物为异烟肼0.1g，每日每根1-2次，单纯注药留置时间为3个月；拔出冲洗外管后，注药管留置大约2个月。内固定术后注药管留置时间约为2月。

9脊柱结核病灶引流术的适应症单纯抗结核药物无效没有严重脊髓压迫症状后凸畸形小于40-60度

10病灶引流术的局限性无法获得即刻的稳定性无法彻底的椎管减压无法矫正后凸

11病灶引流术时选择开发手术的原则出现了脊髓压迫症状后凸畸形大于40度

病历一男，45岁，活动期，无神经症状。诊断：胸腰椎多发性TB伴脓肿形成（ⅠA）

术前XR、MRI、CT胸腰段多个节段TB跳跃病灶伴脓肿形成

在CT引导下定位脓肿穿刺点的体表标志

椎体双侧CT定位穿入导针达脓腔，灌洗抽脓及安置化疗导管（硬膜外麻醉管）

术后正规抗捞+局部化疗，口服药方案3HREZ/XHRE经过强化期三个月治疗后复查：脓肿完全消失，血常规、C-反应蛋白、血沉正常。

病历二

女，23岁，双侧伸屈髋、膝、踝肌力Ⅰ级，抗痨后，进行性加重，活动期，病理征（+），诊断：T7-9椎体结核冷脓肿形成伴不全瘫痪（ⅠB）

术前CT、MRIT7-9T8

术后XR、CT、MRI

术后半年复查CTCT复查T8已经完全融合血常规正常血沉<20C反应蛋白<10运动和感觉完全恢复

展望及前景现代外科的重要发展趋势之一