基于DRGS医院绩效评价体系的建立0527-首都医科大学附属

由医政绩效评价引出的思考效劳效率效劳效率综合医院临床学科开展均衡性医院名称神经眼耳鼻口咽呼吸循环消化肝胆胰肌肉骨骼皮肤内分泌肾脏男性生殖女性生殖妊娠新生儿血液感染创伤多发创伤缺失专业数后3位专业数北京大学第三医院

00北京大学第一医院

00北京大学人民医院

00北京朝阳医院

00北京友谊医院

00宣武医院

00中日友好医院

00北京协和医院

00民航总医院

11北京大学首钢医院

12北京华信医院

02北京天坛医院

12北京同仁医院

02航天中心医院

03北京积水潭医院

14北京安贞医院

04煤炭总医院

010北京电力医院

111复兴医院

013表2-2受评三级综合医院缺失专业和低分专业数量〔2021〕注：白色表示“该专业缺失〞，斜纹表示“该专业能力指数在三级医院排名中位于后3位〞，蓝色表示除外前面两种情况。采用“低风险病例组死亡率〞评价医疗平安图2-3综合医院低风险病例组死亡率〔2021〕医疗平安基于DRGs医院绩效

评价体系的建立2021年6月

DRGs是什么？

DRGs〔DiagnosisRelatedGroupSystem〕是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的新方法。是指主要按照临床意义，依据病人住院所需的医疗效劳数量及资源消耗强度所制定的一套病人分类方案。DRGsareapatientclassificationsystemthatprovideaclinicallymeaningfulwayofrelatingthetypesofpatientstreatedinahospitaltotheresourcesrequiredbythehospital.

DRGs产生的背景

DRGs产生的背景

DRGs产生的背景

第四代DRGs〔SEVERITYDRGs〕1993年，美国国家卫生筹资管理局。患者被分到次级分组的二次诊断严重程度最高的分组中，与附加诊断的数量无关第五代DRGs〔ALL-PATIENTREFINED-DRGs〕第三代DRGs为根底。每个病人都分别在疾病严重程度和死亡危险程度中分组第六代DRGs〔INTERNATIONAL-REFINEDDRGs〕：美国3M卫生信息系统。国际化的单病种分组系统

DRGs的分组原理

两个重要的辅助系统ICD-9-CM〔TheInternationalClassificationofDiseases,NinthRevision,ClinicalModification〕/ICD-10〔TheInternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems10thRevision〕CCs〔ComplicationsorComorbiditiesSystem，疾病并发症与合并症系统〕

DRGs的分组原理

DRGs的分组原理

以两个系列的四个次级分组，即疾病的严重程度和死亡危险程度2个系列，各分为轻微、中度、严重、非常严重〔疾病严重程度和死亡危险程度〕4个次级分组。在给病人进行分组时，不仅考虑最严重的一个附加诊断，还考虑了各种二次诊断的相互作用，每个病人都分别在疾病严重程度和死亡危险程度中分组，即病人要分别在根本诊断分组、次级诊断分组的严重性、死亡危险程度中进行描述

DRGs的应用

DRGs-PPS〔diagnosisrelatedgroups-prospectivepaymentsystem〕DRGs作为一种支付方式依据，以控制每个病例的医疗费用总量同一DRGs组的病人，按固定支付标准支付医院收入与治疗病例的实际本钱无关医院要以低于支付标准的本钱来提供医疗效劳才能有所结余——从经济上鼓励医院合理利用医疗资源，降低经营本钱，提供必需和适宜的效劳，寻求最合理的治疗流程，主动地防止大处方、重复检查以及一些不必要的昂贵检查和贵重仪器的使用等

DRGs的应用

DRGs的应用

实施DRGs及PPS的假设干问题

实施DRGs及PPS的假设干问题

医疗资源消耗的度量是DRGs分组轴心美国、澳大利亚等国的DRGs采用病人住院天数为主要分组轴心，即同一组合内的病人如果住院天数相同，那么认为他们的医疗资源消耗相同北京DRGs用病人住院医疗费用来度量医疗资源的消耗在没有实施临床诊疗标准〔临床路径〕的情况下，病人住院天数在不同的医院，甚至在同一医院的内部都有很大的差异，平均每天的医疗资源消耗变异较大

实施DRGs及PPS的假设干问题

疾病的严重程度直接决定了其医疗资源消耗的强度，对疾病严重程度的判定，是DRGs分组是否合理和可行的关键美国、澳大利亚等国主要是依据CCs来度量疾病的严重程度，同时辅以年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等因素北京DRGs也认识到并发症与合并症在疾病严重程度的判定和医疗资源消耗度量中的作用和地位，但不清楚并发症与合并症判定系统和年龄、人院情况、出院情况等因素是否为分组依据

实施DRGs及PPS的假设干问题

适宜的支付标准应当既能使医院资源消耗得到合理补偿，又能有效控制医疗费用的不合理增长国外确定DRGs组合支付标准的方法是，将组合内每个病例各项医疗效劳的实际本钱相加，得出该病例的总本钱，再计算组合内全部病例总本钱的平均值。在此平均值根底上，加上预期的物价指数、医院的利润和其他变动因素进行调整后，制定各组合的支付标准我国医院没有全面实施临床诊疗标准〔临床路径〕，各DRGs组合内根本效劳工程数和各种工程本钱的测算比较困难。北京采用2021年组内病例实际费用的权重计算

实施DRGs及PPS的假设干问题

临床诊疗标准或临床路径否有意义每一组合的诊断标准、人院及出院标准、治疗标准等减少组内差异临床路径利于对医疗效劳进行全过程管理，保证医疗效劳质量，防止医疗效劳提供方减少必要的效劳，保障病人的权益

实施DRGs及PPS的假设干问题

DRGs-PPS可能出现的负面影响在有多个诊断或诊断不确定的情况下，医生有可能将病人分到高补偿组减少实际住院日，增加了门诊效劳，导致门诊费用上涨对治疗危重病人的医院补偿缺乏，使得医院不愿接受重症病人对某一疾病按固定支付标准付费，可能会使医院降低效劳质量目录概述数据采集绩效体系建立医疗质量与绩效评价建议概述概述一、背景介绍2004年，以张修梅、胡牧为首、覆盖北京各级各类医院各相关专业的240余名专家组成了“北京市DRGs-PPS研究工程组〞，在北京市财政经费支持下，研究建立DRGs分组系统；2006年，北京市卫生局、劳动与社会保障局、财政局和发改委四个委办局成立DRGs-PPS推进工作领导小组。

概述2006年底，DRGs-PPS工程从研究阶段转入实施阶段。会聚了管理、临床、病案信息、统计、经济等领域的专家。2021年，工程组成功开发出基于北京地区特点的DRGs版本，命名为“北京版诊断相关组〔BJ-DRGs〕〞，并进行动态调整维护。概述概述特点与优势：综合考虑疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度。DRGs能够反映病例的临床实际情况、诊疗需求和医疗效劳的利用，并能够比较客观的反映治疗效果。

概述因为医疗效劳提供的过程伴随着医疗资源的消耗，所以反映临床实际的DRGs也能够比较真实的反映医疗资源的消耗，特别是能够有效的区分不同疾病的病例类别之间资源消耗的差异程度，从而对医院的产出做出比较合理的评估。概述DRGs主要目的和作用在于指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制医疗效劳中的不合理消费，并通过平均住院日和住院费用来促使医院挖掘潜力，提高质量、效益和效率，切实把平均医疗费用降下来。概述〔二〕DRG分组原那么与系统开发1、分组原那么临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。医生评判DRGs的分类原则计算机实现/统计分析不同专业、不同科室的临床医生共同参与(1)疾病类型不同诊断编码(ICD-10)(2)不同治疗方式操作编码(ICD-9)(3)个体特征差异年龄、体重等信息临床医学专家团队在“分组器”自动实时实现病案首页/统计学和IT团队概述同类型的病例在同一个DRG里面；数万种病归并成600多组2、系统开发概述5:表示不伴合并症和伴随病；3：表示伴有一般性的合并症和伴随病；1：表示伴有严重的合并症和伴随病；7：表示死亡或转院；9：表示未作区分的情况数据采集数据采集

病情严重程度及复杂性主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、性别、婴儿的出生体重等）医疗需要及使用强度手术室手术、非手术室手术和操作、其他辅助的医疗和护理服务（如呼吸机使用等）医疗结果出院状态（死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院）资源消耗医疗费用、住院时间编码系统诊断：ICD-10临床版手术和操作：ICD-9临床版数据来源出院病案首页一、数据采集原那么

二、标准化的病案首页与编码数据等标准2007年1月，北京市卫生局下发系列文件，在北京市二级及以上医院推广使用上述标准。2007年7月，二级及以上医院完成出院病人调查表标准数据接口的调整，市卫生局统计信息中心开始按新标准收集医院“出院病人调查表及附页〞数据。该数据库新增了病案首页附页的信息，使得数据信息更加完备，能够满足DRGs研究的需要。连年组织专家对全市二级以上医院住院病案首页填报工作质量进行督导和检查，医院病案首页信息质量大幅度提高。数据采集数据采集〔一〕采集内容1、病案首页?住院病人病案首页?〔国家2021版〕中的全部指标工程。2、北京地区增加局部指标增加新生儿体重、呼吸机使用时间、昏迷时间等指标。数据采集数据采集数据采集数据采集数据采集主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病〔或健康状况〕。Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient‘sepisodeofcareinhospital.选自澳大利亚?国家卫生数据字典?Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的?2021美国ICD-10编码和报告官方指南?数据采集对患者健康危害最大

1消耗医疗资源最多

2住院时间最长

3主要诊断选择原那么数据采集1漏项缺项填写不准确2主要诊断的准确选择其他诊断漏填手术及操作项目漏填漏项诊断及手术操作的正确编码3医师签名、科室及亚科漏项、缺项、填写不准确其它管理项目漏填、不准确等内容填报常见问题数据采集数据采集首页数据库数据信息上报编码患者基本信息统计管理信息诊断手术操作数据采集数据采集数据采集2005年8月，以北京大学的附属医院和教学医院为主的12家医院参加北京DRGS课题组，同时启动了国际疾病分类(ICD-10)北京临床版的研发工作，随后全市局部二级以上医院参与该项工作；2007年，北京市卫生局,京卫医字【2007】17号,关于标准住院病案首页填报工作的通知,明确要求按照?国际疾病分类〔ICD-10〕临床版?标准住院病案首页信息填报；数据采集2007年上半年，对全北京市三级医院的编码人员和病案管理人员进行了系统培训；2007年下半年，在全市三级医院正式使用临床版的同时，随即又对全市二级医院进行了培训；自2021年1月起，实现了北京二级以上医院统一使用ICD-10临床版。数据采集DRGs分组的一般过程模型外科部分非外科、非内科部分内科部分手术室手术、操作（ICD-9-CM3）手术分级、诊断诊断或治疗性操作（非手术室手术）（ICD-9-CM3）主要诊断或症状、肿瘤及其他情况年龄、伴随病及合并症DRGs(P)DRGs(O)DRGs(M)29个诊断类目及类目以外的DRGs(MDC)主要诊断（ICD-10CM）DRG组名DRG组编码ICD-10BJCM注意：编码是扩充后的ICD-10BJCM诊断名称ICD-9-cm3-BJ扩充后编码一个DRG组的定义BK29数据采集三、完备的卫生统计数据采集信息系统2003年起，北京市按照卫生部要求常规采集病历首页数据信息，迄今已建立起1000万份出院病案首页数据库及数据质量评估指标和程序，为提供优质数据奠定了根底。2004年，北京市成立了卫生信息中心，建设了卫生统计信息采集平台。数据采集内容从过去的指标项变为元数据；采集方式从报送、软盘变为网络直报；采集频率从一年一次变为实时动态；指标体系的统计工作由手工劳动变为由统计平台自动生成，大大提高了统计工作效率。数据采集出院病人信息模块北京市病案接口标准病案病案DRGs分组系统采集方式与流程

数据采集绩效体系建立绩效体系建立不同效劳提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗效劳绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原那么，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同效劳提供者之间同质病例效劳绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。在美国、德国、法国等国家常规的医疗效劳绩效评价指标中，DRGs相关指标占据重要的地位。绩效体系建立评估内容相应指标1.医疗服务的广度DRG组数2.医疗服务的整体技术难度病例组合指数值（CMI值）3.同类疾病的治疗费用费用消耗指数4.同类疾病的治疗时间时间消耗指数5.医疗服务质量低风险和中低风险病例住院死亡率6.综合医院技术全面性的测评

缺失专业和低分专业数量一、评估内容及指标评估内容相应指标7.医院危重病例救治能力评价7-1病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤7-2疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构建“未救治率”7-3综合评分以“回原住地率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分7-4能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测绩效体系建立绩效体系建立二、指标的计算方法〔一〕医院的效劳内容通过医院效劳DRGs数量和病例组合〔CMI〕指数来评价。具体计算方法如下：绩效体系建立〔二〕效率指标效率指标包括每执业医师每年负担的权重、医疗资源消耗值和时间消耗值三个指标。绩效体系建立1、每一执业医师每年负担的权重根本公式如下：2、医疗资源消耗值和时间消耗值费用效率指数是该医院该学科某个DRGs例均费用与全市所有医院该学科该DRGs例均费用的比值；时间效率指数是该医院该学科某个DRG平均住院日与全市所有医院该学科该DRG平均住院日用的比值；绩效体系建立医院绩效与医疗质量评价指标体系具体公式医疗资源消耗值时间消耗值其中为该医院诊治的第j组DRG的病例数绩效体系建立〔三〕质量指标不同死亡风险组的住院死亡率：反映各医院医疗质量。利用各DRGs病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级，具体如下：绩效体系建立具体步骤如下：①计算各DRG的住院死亡率〔〕②对取对数〔〕③计算的均值〔〕和标准差〔〕④计算死亡风险评分绩效体系建立死亡风险评分为“0〞分，表示归属于这些DRGs病例没有出现死亡病例；“1〞分表示住院死亡率在低于负一倍标准差；“2〞分表示住院死亡率在平均水平与负一倍标准差之间；“3〞分表示住院死亡率在平均水平与正一倍标准差之间；“4〞分表示住院死亡率高于正的一倍标准差43210定义风险评分死亡风险评分及其含义绩效体系建立反映根本职能的20类疾病医疗质量与绩效评价医疗质量与绩效评价Fig.1:Scopeandtechnicaldifficultiesofservices(2021)医疗质量与绩效评价Fig.2：Comparisonofaverageworkloadadjustedbycase-mix(2021)医疗质量与绩效评价Fig3:Case-mixadjustedaveragemedicalexpenditureandlengthofstay(2021)医疗质量与绩效评价Fig.4：DeathratefortheDRGgroupswithlow-risk(2021)医疗质量与绩效评价HospitalrateofreturningtotheirplacesoforiginrateoftreatmentfailureIntegratedindexRank04-regionalmedicalcenter99.18%0.82%10.179108-regionalmedicalcenter8