常用护理评估表及注意事项

常用护理评估量表及注意事项r护理评估与评估方法压力性损伤评分表跌倒评估量表管道滑脱危险因素评估量表危重患者风险评估及防范措施表管道滑脱危险因素评估量表危重患者风险评估及防范措施表护理评估与评估方法01评估的概念与意义·评估：是有计划、有目的、有系统地收集患者资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。·评估是整个护理程序的基础。·同时也是护理程序中最为关键的步骤。·如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。·为护理人员提供护理指南。·发现潜在的护理风险。·提高危重患者的护理质量。·保障患者安全·原发病持续时间·每日排泄状况疼痛疼痛01护理评估方法痛觉潮湿度潮湿度O01护理评估方法01护理评估方法·根据评估结果进行准确判断·患者风险高低-PART.02-·Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构(AHCPR)欧洲压力性损伤专家组(EPUAP)推荐使用的一种预测压力性损伤(PU)危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理·国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压力性损伤发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被认为是压力性损伤发生的最主要的危险因素。·卧床患者、截瘫患者。·大小便失禁患者、营养不良患者·坐轮椅患者，手术患者·病重、病危患者、意识不清患者躯体活动的能力。改变/控制躯体的位置的能力。摩擦力阻碍物体相对运动(或相对运动趋势)剪切力施加于相邻物体表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量，作用于骨须救相疆皮腊床整或楠整未受屋皮虞降床成项目引起不适感的反应力对寝滴刺酸没有反应没有啤吟、或不适的感觉缺失1持久潮湿3偶尔潮湿身时就可发现主音皮肤是湿的。活动能力1卧床不起3可偶尔步行躯体活动的帽力限制在床上。的时候至少每2h行走一次移动能力1完全受限2严王受限3轻度受限置营养1王度营养摄入不足3营养摄入适当的白量音品流质或音管饲量鼻他补充食物。摩擦和剪切力1有此问题3无明显问题帕到完全抬空而不碰到床单。在或梁动不安通常导致犀擦。良好的位置。BradenScale总分23分，15~18分为低危13~14分为中危；10~12分为高危；s9份02评估结果判断·灵敏度50-60%,压力性损伤1期·灵敏度90-100%,2期以上压力性损伤量表总分23分，最低6分，分值越低，说明病情越重，发生压力性损伤的危险因素越高。02测评频率1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院2h内进行。2、再次评估：每周重评，或根据患者病情变化进行评估，如病情加重下病危或出现意识障碍、大小便失禁、活动力或移动力丧失及重大手术后等应在2小时内复评1次。3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录，病情变化时要随时评估。02注意事项1.操作前统一培训2.高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导检查3.患者病情稳定，卧床转为能够起床活动，每周复评1次，如果无危险且病情稳定，可以终止评分，好状态。患者男性，86岁，有脑卒中，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食V3量，大小便失禁，每日更换床单3次痛有反应，只能呻呤表示痛有反应，只能呻呤表示2分1分2分患者男性，86岁，有脑卒中，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食V3量，大小便失禁，每日更换床单3次营养营养能行走1分1分1分02BRADEN评分病例1患者男性，86岁，有脑卒中，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食V3量，大小便失禁，每日更换床单3次2+1+2+1+1+1=8分极高危浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁，留置导尿管，但有时出汗，活动受限，卧床，不能自主更换体位，胃肠减压，禁食，营养摄入很差，帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力。法尼亚大学JaniceMorse教授于1989年研制，有明确的有·是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的标准引用评估□Furmiture e,mea ·助行器：无/卧床休息/护士协助(0分);拐杖/手杖/助行器(15分);器具：扶住墙或其他物品行走(30分)·静脉注射疗法/使用肝素锁(无0分；有20分)正常/卧床休息/轮椅(0分);虚弱(10分);缺失(20分)·认知状态：正确认识自我能力(0分);忘记、能力有限(15评分(分)日期日期00=无15=有行走辅助□0-卧床休息、有他人照顾活动或不需要使用□15=使用拐杖，手仗，助□30-扶露家具行走活动口10-双下肢乏力总分签名03行走辅助03正确评估是实施跌倒干预的第一步应在了解患者病情的基础上，通过仔细的询问(患者及家属)及认真的观察，并结合患者·新入院/新入科患者进行首次评估，并记录于护理记录单上·高度风险的患者每周评估一次并记录·凡需进行跌倒风险动态评估的患者，护理记录与Morse评分量表均需登记首次护记描述→“Morse评分**分，给予一般/标准/高危险跌倒预防措施”03Morse跌倒评估量表注意事项不同的护士对于Morse跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价"行走辅助"、“步态”以及“认知状态”三项差异较大。03测评频率·首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。·再次评估：新入院患者评估，此后根据患者病情变化及时重评，如病情加重下病危或出现意识障碍等应在2小时内复评1次住院期间每周复评1次。管道滑脱危险因素评估量表患者管道滑脱危险因素评估表导管脱落风险项目日期日期日期日期年7岁2¥70岁2意识32稻神稿种行为异常/抑郁32高危导管：(口/鼻)气管插管，气管切开套管T管(2周以内)、脑室外引流管、胸腔闭3中危导管：鼻肠管，上消化道手术后的胃管、腹腔引流酸腔引流管，T管(2周以后)、心包穿刺置管(间断引流)等同风险管道2会管(长期带管生活)。胸腔引流管(用深静脉瞿置管),腹腔引流管(用深册脉置管)等同风险管道1术后3天内32绝对纷床/定时籍9/不能自主运动1中度-重度疼编(疼脑评分4-10分)/临痒/不适，不能3133差/不配合3忘记限制104常见管道的分类(作用)指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。如：给氧管、鼻饲管、输液管、输血管等在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。指放置在体内的观察哨和监护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。如：上腔静脉导管、中心静脉测压管等指通过专用性管道引流出液体、气体等。常作为治疗、判断预后的有效指标。如：胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。的速度和量。04管道风险程度分类此类管道如护理不当，直接危及患者生命，造成患者死亡。如(口/鼻)气管插管、气管切开套管(1周内)、T管(2周以内)、脑室外引流管、胸腔闭式引流管、吻合口以下胃管(食管、胃、胰十二指肠切除术后)、胰管、腰大池引流管、心包引流管、前列腺及尿道术后的导尿管及其他相当于上述风险的管道。此类管道如护理不当，可能危及患者生命，造成严重后果。如鼻肠管、上消化道手术后的胃管、腹腔引流管、三腔二囊管、鼻胆管、腹膜透析管、各类造痿管、T管(2周以后)、心包穿刺置管(间断引流)及其他相当于上述风险的管道。此类管道如护理不当，不会危及患者生命或造成严重后果。如导尿管、普通氧气管、普通胃管、气管切开套管(长期带管生活)、胸腔引流管(用深静脉留置管)、腹腔引流管(用深静脉留置管)及其他相当于上述风险的管道。·根据患者管道种类、数量逐个进行累记总分，总分≥10分为高危患者；·患者管道数量发生变化时，随时进行评估；·当患者病情发生变化时随时进行评估。·日常生活活动能力(ADL)是指人们为了维持生存及适用生存环境每天必需反复进行的最基本、最具有共性的活动，包括运动、自理、交流、及家务活动。评分表，根据测量分值(0~100分)将患者分为重度、中度、轻度和无需4个依赖等级，是临床开展分级护理的重要参考指标。·是对患者日常生活活动的功能状态进行测量。·个体得分取决于对一系列独立行为的测量。·是分级护理的依据。·患者不能完成所订标准时则为0分。日常活动项目助完全不能独立50洗澡5050穿衣(包括系鞋带等)500(失控)0(失控)用厕(包括拭净，整理衣裤，冲50505(需轮0上下楼梯50·10分：食物放在盘子里或桌上患者能拿到的地方，在正常时间内可以独立完成进餐；如果需要帮助，可以用刀来切食物，使用盐等调味品。·5分：需要较多帮助或在较长时问内才能完成进餐Eating·可以用浴池、盆池或淋浴)三、修饰5分：独立完成洗脸、梳头、刷牙、刮脸或化妆(女患者)。·10分：独自穿脱所有衣服、系鞋带。当戴支具或围腰时，能自己穿脱。·5分：穿脱衣服时需要帮助，但能在正常时间内独自完成至五五、控制大便：·5分：需要在帮助下用栓剂或灌肠，偶尔有大便失禁。使用、排空用具并清洗。·5分：偶尔失控，或需要他人提示.·0分：完全失控，或留置导尿管七、如厕·10分：独立进出厕所，穿、脱裤子，使用卫生纸。必要时可借助于墙上扶手或其他物体支撑身体。如用便盆，用后应能自己倒掉并清洗。·5分：在下列情况下需要帮助：脱、穿裤子，保持平衡，便后使用卫·15分：独立完成整个过程。如安全到达床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移动到床边，必要时改变轮椅的位置，再由床转移到轮椅上。·10分：在完成上述过程中，某些步骤需要给予一定的帮助、提醒或监督，以保证安成。·5分：能自己在床上坐起，但要帮助才能转移到轮椅，或在用轮椅时要较多地帮助。·15分：独立行走至少45米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖。如用支具时，应能在站立或坐下时将其锁住或打开。·10分：在较少帮助下行走45米，在监督或帮助下完成上述活动。·5分：能操纵轮椅前进、后退、转弯、到桌边、床上、入厕等，并能操纵轮椅行走至少45米。如患者能行走则不作此项评定，按平地行走标准评分·10分：独自上、下一层楼，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但应能携带手杖或腋杖一同上、·5分：在帮助或监督下上、下一层楼。·重度依赖总分0~40分全部需要他人照护·中度依赖总分41~60分大部分需他人照护·轻度依赖总分61~99分少部分需他人照护·无需依赖总分100分无需他人照护05