危重护理记录单书写指南

危重护理记录单书写指南演讲人：日期：CATALOGUE目录01危重护理记录单概述02记录内容与要求03书写规范与技巧04记录频次与小结05输血患者护理记录06注意事项与常见问题01危重护理记录单概述危重护理记录单是指针对危重病人进行的护理记录，是反映病人病情、护理措施、护理效果及护士对病人病情观察与判断的重要记录。定义为医生提供准确、全面、及时的病人信息，以便医生快速了解病情，制定和调整治疗护理方案，提高危重病人的救治成功率。目的定义与目的适用对象危重病人包括病情严重、复杂、多变，随时可能出现生命危险或需要重点监护的病人。重症监护病房（ICU）病人手术室病人病情危重，需要全天候监护和治疗的病人。手术过程中及手术后需要重点观察和护理的病人。123反映病人病情变化提供护理依据危重护理记录单详细记录了病人的生命体征、病情变化、治疗效果等信息，有助于医生及时发现病情变化并处理。记录单详细记录了护理措施和效果，为医生制定和调整治疗护理方案提供依据。记录的重要性体现护理水平危重护理记录单是评价护士护理水平、工作能力和责任心的重要依据，也是护理质控的重要内容。保护护患权益详细的记录单可作为医疗纠纷的凭证，保护护士和病人的合法权益。02记录内容与要求姓名、性别、年龄、住院号确保患者身份准确无误，便于后续信息核对。科室、床号、诊断明确患者所在科室、床号及主要诊断，便于医护人员快速了解患者情况。过敏史详细记录患者药物过敏史，防止药物过敏反应发生。既往病史简要记录患者重要既往病史，如糖尿病、高血压等，为治疗提供参考。患者基本信息病情观察指标生命体征定时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常情况。意识状态观察患者意识状态，如清醒、嗜睡、昏迷等，以便及时判断病情变化。疼痛评估采用疼痛评估量表评估患者疼痛程度，为药物使用提供依据。专科指标根据患者病情，记录相关专科指标，如血糖、尿量等，以便更全面地了解病情。准确记录医生对患者下达的医嘱，包括药物、治疗、检查等，确保执行无误。记录专科医师进行的特殊操作，如气管插管、深静脉置管等，便于后续管理。详细记录护理措施，如翻身、拍背、吸痰等，以体现患者护理过程。对治疗效果进行定期评估，记录患者症状改善情况，为调整治疗方案提供依据。治疗与专科操作医嘱执行专科操作护理措施治疗效果评估药物与液体管理药物使用详细记录患者使用药物名称、剂量、时间、途径等信息，确保用药安全。02040301药物不良反应监测患者药物不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等，及时采取措施进行处理。液体出入量准确记录患者液体出入量，如输液量、饮水量、尿量等，以维持患者水、电解质平衡。药物与饮食关系记录患者药物与饮食之间的关系，如某些药物需空腹服用或需与特定食物同服，以确保药物疗效。03书写规范与技巧日期按公历（阳历）日期，如2023年3月5日。时间按24小时制，具体到分钟，如18:30。日期与时间记录书写时采用国际非专利名（INN）。英文名称使用法定计量单位，如毫克、毫升等。药物剂量01020304采用通用名或商品名，避免使用缩写。中文名称如口服、静注、肌注等。用药途径药物名称书写客观、准确地描述患者的症状、体征、病情发展等。病情描述病情描述与治疗记录列出支持诊断的关键信息，如检查结果、病史等。诊断依据详细记录治疗措施，包括药物、手术、护理等。治疗措施评估治疗效果，如症状缓解、生命体征变化等。治疗效果入水量包括饮水量、食物含水量、输液量等。出水量包括尿量、排汗量、呼出水汽量等。平衡计算计算出入水量平衡，评估患者水代谢状况。异常情况记录如出入量明显失衡，需及时记录并处理。出入水量记录04记录频次与小结实时记录对于病危、病重患者，需要实时记录其病情变化、治疗措施、护理操作等，以确保病情记录的准确性和完整性。定时总结根据实时记录内容，定时总结患者病情变化、治疗效果和护理效果，为后续治疗提供依据。记录频次要求简要概括患者当前病情，包括主要症状、体征、检查结果等。列出当前主要的治疗措施，如药物治疗、手术治疗、护理操作等。总结患者病情的变化趋势，如好转、恶化或稳定等。指出在治疗和护理过程中需要特别关注的事项，以及可能出现的风险和应对措施。病危病重患者小结病情概述治疗措施病情变化趋势注意事项护理计划书写护理目标根据患者病情和治疗需求，制定明确的护理目标。护理措施列出实现护理目标所需的具体护理措施，如观察病情、执行医嘱、康复训练等。执行时间记录护理措施的执行时间，以确保护理措施的及时性和有效性。效果评价对护理措施的效果进行评价，根据评价结果调整护理计划。05输血患者护理记录输血前核对与准备核对患者信息确保患者姓名、住院号、血型、输血成分、输血量等信息准确无误。02040301输血前准备准备输血器、血液制品、生理盐水、急救药物等物品，确保输血过程安全有效。输血前评估评估患者身体状况、输血原因、输血史及过敏史，确定输血方案。签署输血同意书向患者或其家属说明输血目的、风险及注意事项，并签署输血同意书。记录输血开始的确切时间，以便观察输血速度及患者反应。输血开始时间根据患者病情及输血反应调整输血速度，确保患者耐受输血。输血速度调整定期观察患者生命体征、输血速度、输血反应及尿量等情况，如出现异常情况及时报告医生。输血过程观察记录输血结束的确切时间，以便计算输血总量及时间。输血结束时间输血过程记录输血后评估评估患者输血后生命体征、血常规及生化指标，了解输血效果。输血后处理与观察01输血反应处理如出现输血反应，应及时停止输血，并报告医生进行处理。02输血后护理密切观察患者病情变化，注意输血后并发症的预防和治疗。03输血记录详细记录输血时间、输血量、输血反应及处理情况，作为医疗护理的重要参考。0406注意事项与常见问题记录准确性确保记录内容的真实性危重护理记录单应准确反映患者的实际情况，包括病情、护理措施和效果等。避免主观判断实时更新记录记录时尽量使用客观、专业的医学术语，减少主观判断和推测。患者病情发生变化时，应及时更新护理记录，确保记录的时效性。123特殊情况处理意外事件处理记录患者在护理过程中发生的意外事件，如跌倒、误吸等，并详细描述处理过程及结果。病情突变记录患者病情突然变化时，应立即记录相关情况，并分析原因和处理措施。医嘱执行情况详细记录医生对患者病情的诊断、治疗方案及执行