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文档简介
癌痛治疗及病例分享目
录•癌痛治疗知识重温•病例分享一----找茬•病例分享二----即释吗啡滴定•病例分享三----羟考酮缓释片滴定•病例分享四----剂型转换什么是疼痛？
---WHO
1999疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。疼痛永远是主观的感受。一
疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状一
疼痛已被列为人体第五大生命体征一
癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛患者说痛就是痛！第十届世界疼痛大会
2002疼痛的分类•依疼痛持续时间：•
急性疼痛：疼痛存在，少于2月•
慢性疼痛：持续3个月或以上•依病理学特征•
内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确•
躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛•
神经病理性疼痛：
自发的、烧灼样、触电样疼痛6.7%的病人是由两种以上的原因引起的癌痛的原因——癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移等
由肿瘤治疗引起的（10%)——手术后：手术切口疤痕，神经损伤，幻肢痛衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等
和肿瘤无关的疼痛（2%)——骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等社会心理因素
——恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独
直接由肿瘤发展侵犯引起的（80%)躯体因素慢性癌痛治疗的指南共识有哪些？•
WHO三阶梯止痛原则•
NCCN成人癌痛临床实践指南•
卫生部：癌症疼痛诊疗规范•
EAPC（欧洲姑息治疗委员会）：《癌痛的阿片类药物治疗：EAPC基于循证医学证据的推荐》•
其他……WHO三阶梯止痛原则来历•1980年•1982年•1986年•1990年WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止
痛方案意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提
出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”
、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”
，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广世界卫生组织三阶梯治疗原则
按阶梯治疗
口服给药
按时给药
个体化给药
注意具体细节原则一：WHO三阶梯止痛治疗
三阶梯治疗是人为划分的，
便于临床使用镇痛药物
注意药物的灵活应用
弱化中度疼痛药物的使用
是目前的趋势
过于拘泥三阶梯用药原则
不利于难治性疼痛的治疗癌痛规范化评估是规范化治疗的前提
疼痛必须常规评估
疼痛必须量化评估
疼痛必须全面评估
疼痛必须动态评估
必须提供社会心理支持
必须提供患者教育材料数字分级法（NRS）无痛睡眠不受干扰疼痛影响睡眠无法入睡剧痛01
23
45678910轻度重度中度主诉疼痛程度分级法（VRS）有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰轻度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡
眠受干扰(此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施
康定等）疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或
被动体位疼痛中度
疼痛重度面部表情疼痛评分量表适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者原则二：口服给药
简单、经济、易于接受
稳定的血药浓度
与静脉注射同样有效
更易于控制和更有自主性
不易成瘾及产生耐药PortenoyRK:ComprTher
1990;
16:60;Principlesof
AnalgesicUse,ed3.
Skokie.
III,
APS,
1992,p
10:Rane
Aet
al:Acta
Anesthesiol
Scand
1982:74(suppl):102.权威指南推荐口服给药
口服是癌痛治疗的最佳选择
能口服的患者尽量选择口服为什么避免首选芬太尼贴剂？贴剂所受影响因素较多
，医生不易掌控，如：芬太尼贴剂的弊端
出汗—芬太尼贴剂脱落
洗浴—需要特别小心
皮肤过敏—红、肿、痒
贴片上需要标记时间才记住的烦恼NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热
，会加速芬太尼贴剂的释放，
应尽量避免使用
不是口服首选
起效慢
不易调整剂量
贴剂的弊端
安全性差 只能用于阿片耐受患者说明书芬太尼贴剂定位为二线用药•
芬太尼贴剂，
只能用于
“
阿片类药物耐受”
的情况。•
阿片类药物耐受定义：
1、
已用过口服吗啡日剂量≥60mg/日
或口服羟考酮：
≥30mg/日或其它剂量相当的阿片类药物2、
至少一周或更长时间NCCN指南：
明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者1.芬太尼透皮贴剂英文说明书2.Volume
2,lssue
2September
2008from
MHRAandCHM原则三：按时给药
即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而
不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。PRN给药方案
持续预防疼痛疗法过量镇痛疼痛疼痛病人需要新的药量浓度时间时间原则四：个体化给药
对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量
凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量
个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量NSAID镇痛剂量（天花板效应）•
非甾类药物有封顶效应即:有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应•
所以如果疼痛继续加重,需要换用或加用阿片类药物药名剂量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g对乙酰氨基酚650~1000mg/6h<2g布洛芬400~500mg/6h<3.2g阿片类药物剂量滴定的目的和方法目的：
迅速进行疼痛控制
确定药物的治疗窗
避免高药物浓度的副作用
确保不同药物及剂型转换的平稳过渡
全程掌握剂型疼痛的解救量方法：
滴定方法一：即释吗啡
滴定方法二：缓释阿片药物滴定前需要掌握的数据：--常见缓释阿片类药物起效时间比较奥施康定@硫酸吗啡控释片
(美施康定)芬太尼贴剂起效时间（分钟）60分钟
120
720奥施康定1小时内起效快速镇痛剂量滴定需熟练掌握的数据：
吗啡的半衰期是3.5~4小时
解救量（全天总量10%~20%）
芬太尼贴剂18h内残留50%
静脉注射15分钟时评估
皮下注射30分钟时评估
口服60分钟时评估剂量滴定需熟练掌握的数据：
口服：非口服方式给药
=
3
:
1
美施康定
：
奥施康定
=（1.5~2
）
:
1（吗啡）
（羟考酮）阿片类药物的转换原则•计算有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量•计算出新阿片类药物的等效剂量•第一个24小时内充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果•将计算出的每日剂量分次给药(如吗啡或羟考酮控释制剂每12小时用药一次，即分为2份)滴定方法一：
即释吗啡疼痛评分≥4或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）静脉/皮下（镇痛作用时间15/30分钟达峰）或患者自控疼痛如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，
转化为等效的静脉给予总量的10%~20%给药60分钟后再评估疗效和不良反应给药15/30分钟后再评估疗效和反应不良口服5~15mg短效硫酸吗啡或等效药物如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，
给予总量的10%~20%口服（镇痛作用60分钟达峰）2
5mg硫酸吗啡或等效药物脉/皮下给予•
步骤一口服给药60分钟后再评估疗效和不良反应最初24小时按照当前有效剂量按需给药如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗疼痛评分降至4~6疼痛评分未变或增加疼痛评分降至1~3•步骤二-口服剂量增加
50%~100%重复相同剂量•步骤二-静脉/皮下疼痛评分未变或增加剂量增加50%~100%最初24小时按照当前有效剂量按需给药静脉给药15/30分钟后
再评估疗效和不良反应重复相同剂量如果2~3个剂量周期后
疗效不佳，考虑静脉滴定
和/或后续疼痛处理和治疗疼痛评分
降至4~6疼痛评分
降至1~3滴定方法二：
以缓释阿片药物为基础的滴定方法•
直接启动口服缓控释阿片类药物
(吗啡或羟考酮)和即释阿片类药物(prn)•
关于这种方法的讨论：-每日使用5–6次吗啡剂量是很麻烦的事情
，且降低患者的依从性-患者对过度服药的认知(‘频繁服用好几片药物’)与依从性降低有关-简化治疗，
降低依从性低的风险
，提高治疗效果。Ferreletal.Assessmentandtreatmentof
cancerpain.Seattle:IASPPress,
1998
Finckeetal.J
Gen
Intern
Med1998奥施康定独特ACROCONT
IN™控释技术：双相释放10mg羟考酮缓释片中，其中3.8
mg1h快速起效3.8
mg羟考酮缓释片相当于5.7mg—7.6mg即释吗啡片12h持续镇痛1h快速起效滴定方法二：缓释阿片药物疼痛评分≥4或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）施康定10mg用60分钟达峰）计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应阿片类药物耐受阿片类药物未耐受•
步骤一口服奥
（镇痛作•
步骤二增加（奥施康定即释部分）剂量50%~100%的速释吗啡如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗疼痛评分控制至1~3重复（奥施康定即释部分）
相同剂量的速释吗啡疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3疼痛评分未变或增加12小时后重复相同剂量的奥施康定给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应原则五：关注细节--
阿片类药物不良反应的处理原则
除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻--最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量--
同时治疗阿片类药物的副作用--如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替
有必要进行多系统评估
要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，副作用
可能来自其他治疗或癌症本身阿片类药物不良反应的处理－便秘·预防措施•预防性用药：刺激性泻药±大便软化剂，中医药•阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加•维持足够液体和膳食纤维摄入适当参加锻炼专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！-给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量·如果便秘持续存在-重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞-增加胃肠动力药或其他药物，灌肠-考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量阿片类药物不良反应的处理－恶心•
强调预防-
对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药•
若恶心加重专家建议：在处方第一片阿片类药物时，请同时给予胃复安！•使用DXM•
如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在
时•重新评估恶心的病因和严重程度•
阿片类药物更替•神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量阿片类药物不良反应的处理－呼吸抑制需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮如果出现呼吸异常(
≤8次/分）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9ml
NS+0.4mg纳
洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg
，考虑导致神智改变的其他原因癌痛诊疗流程1疼痛筛查3疼痛诊断6出院随访4规范治疗2疼痛评估5动态评估疼痛筛查•
疼痛---进一步全面评估•
无痛---后续随访筛查疼痛评估：
常规、量化、全面、动态常规评估：入院8小时内•医护人员主动询问有无疼痛•常规评估疼痛病情•进行相应的病历记录•列入护理常规监测和记录内容•鉴别爆发痛原因全面评估：•疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）
、
时间、加重和缓解因素、伴随症状、
当前治疗情况（药物、疗效、副作用）•重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学
检查）•社会心理因素
•
既往史量化评估：入院8小时内•最近24小时最严重及最轻的疼痛程度•通常情况•
目前情况动态评估•病情变化
，尤其是临床症状加重或出现新
的体征•爆发痛•疗效：每日评估至少1次
，爆发痛随时评估
•副作用•合并症疼痛诊断•
病因•
肿瘤相关性疼痛•
抗肿瘤治疗相关性疼痛•
非肿瘤因素性疼痛•
病理生理分类•
伤害感受性疼痛•
神经病理性疼痛•
特殊癌痛综合征规范治疗—三阶梯原则
三阶梯治疗是人为划分的
，便于临床使用镇痛药物
注意药物的灵活应用
弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势
过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗WHO三阶梯理念的更新规范治疗—三阶梯原则1）
口服给药：口服为最常见给药途径。有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药。2）按阶梯用药：指应当根据患者疼痛程度
，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。①轻度疼痛：可选用NSAIDs②中度疼痛：可选用弱阿片类（曲马多、可待因）
±NSAIDs±辅助药物③重度疼痛：可选用强阿片类药（吗啡、羟考酮、芬太尼）
±NSAIDs±辅助药物
新进展：弱阿片类药物现在的趋势是弱化。低剂量的三阶梯药物可直接作为二阶梯替代药物治疗选择三阶梯用药的同时
，依病情（神经病理性疼痛）选择:三环类抗抑郁药（如阿米替林）
、抗焦虑药、抗惊厥类药（如加巴喷丁、奥卡西平、卡马西平、丙戊酸钠等）
、普瑞巴林、皮质激素和局部麻醉药等辅助用药。规范治疗—三阶梯原则PRN给药方案持续预防疼痛疗法3）按时用药：是指止痛药物应有规律按规定时间给予，不是等患者要求时给予。患者出现突发剧痛时,可按需给予止痛药控制4）个体化给药：无标准剂量：
阿片类存在明显个体差异无极量：
需从小剂量开始滴定最佳剂量：疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量5）注意具体细节：观察疼痛缓解程度药品不良反应。对不良反应处理
，采取预防为主。过量镇痛
疼痛疼痛病人需要新的药量规范治疗—滴定定义：
阿片类止痛药的疗效及安全性存在个体差异
，
需逐渐调整剂量
，
以获得最佳用药剂量。何时需要•
未用过阿片类药物的患者需要阿片类药
物治疗•
对弱阿片类药物疗效不满意
，
需要强阿
片类药物治疗的患者•
已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛
强度增加或出现新的急性痛
，
需要更高
剂量•由于之前长期的用药不足
，
需要高强度
的快速干预的患者阿片药物剂量滴定的目的•
充分、
迅速的疼痛控制•
确定药物的合理治疗剂量•
确保不同药物及剂型转换的平稳过渡•
全程掌握疼痛的解救量目
录•癌痛治疗知识重温•病例分享一----找茬•病例分享二----即释吗啡滴定•病例分享三----羟考酮缓释片滴定•病例分享四----剂型转换病史介绍•
患者女性
，43岁。
于2012-12-1709:04:24入院•因
“确诊右肺癌13月余
，腰痛再发加重1月”。•
2011.11因
“腰痛”就诊
，确诊右侧中央型肺癌伴多发骨转移（2011.12.21CT：
第1-5腰椎椎体、
第3-4颈椎、
左侧髂骨多发骨质破坏
，考虑
多发性骨转移。
中药治疗无效。•
2012.2.15来本院门诊就诊
，疼痛加重影响睡眠，予以消炎痛栓100mg、
氨酚羟考酮1片q6h及中药治疗-----疼痛控制尚可。•
2012.2.18开始予以印度产的吉非替尼1#qd联合治疗
，症状逐渐改善-----疼痛减轻。•
入院前1月（
2012-11）
出现腰痛再发加重
，伴有尾骶部双下肢疼痛
，症状逐渐加重
，
继续消炎痛栓100mg、
氨酚羟考酮片增量为2片q6h-----疼痛控制不满意。•
入院时神志清
，精神软
，
胃纳睡眠差
，
大便干结
，
1周解1次
，
小便无殊
，体重减轻。•
体格检查：
神志清
，精神软
，
强迫体位
，
呼吸平
，形体消瘦
，
贫血貌
，
言语清
，双
瞳孔等大等圆
，
直径2.5mm
，对光反应灵敏
，颈软
，
气管位置居中，左锁骨上可及多发肿大淋巴结
，
最大约2*3cm
，
皮肤巩膜无黄染
，
胸廓无畸形
，双肺呼吸音增强
，左侧减低
，肺底可闻及湿罗音，腹平软
，
无压痛
，肝脾肋下未及。
双下肢不肿。
NS(-)。入院诊断：1.右肺腺癌晚期（多发骨脑肺转移）2.
阻塞性肺炎入院后检查：•
2012.12.18胸部CT：
右肺癌伴两肺感染,肩胛骨肋骨胸椎转移性肿瘤征象。
头颅CT：
颅内多发转移性肿瘤。•
X线：
脊柱腰椎段骶骨骨盆转移性骨肿瘤X线征象。•
B超
：双侧锁骨上、
颈部多发转移灶考虑，双侧腹股沟淋巴结探及
，右侧腹股沟低回声团块转移灶考虑。疼痛史及既往用药情况：•
2011.11因“腰痛”就诊
，
评分0-3分。•
2012.2.15来本院门诊就诊
，
腰部疼痛影响睡眠，中药治疗
，
消炎痛栓联合氨酚羟考酮缓释片止痛-疼痛控制尚可。•
2012.2.18开始予以印度产的吉非替尼1#qd治疗
，
疼痛症状逐渐改善
，
疼痛减轻
，
停止使用消炎痛栓
，
继续使用氨酚羟考酮予以止痛治疗-疼痛控制可。•
2012.11出现腰痛再发加重
，
伴有尾骶部双下肢疼痛
，症状逐渐加重，继续消炎痛栓100mg、
氨酚羟考酮片增量为2片q6h-----疼痛控制不满意。•
合并症：
胸闷气促
，
伴有咳嗽
，痰不易咳出
，便秘。•
其他相关因素：
经济条件差入院后治疗：•
2012-12-1709:04入院。入院后患者疼痛明显
，入院前在家自行服用氨酚羟考酮片2片q6h一个月
，疼痛控制效果不满意。
予以芬太尼透皮贴4.2mg/q72h.•
2012-12-1816:22患者出现爆发痛，予以注射曲马多针100mg处理。
患者疼痛明显减轻。
出现恶心、
呕吐明显。•
2012-12-219:07患者再次出现爆发痛。予以注射曲马多针100mg及消炎痛栓100mg肛塞。
疼痛控制尚可。
出现恶心、
呕吐明显。•
2012-12-2510:03患者又出现爆发痛
，考虑是芬太尼贴剂效果不佳，选择奥施康定20mg/q12h联合芬太尼一起使用。疼痛控制效果满意。
出现便秘、
恶心、
呕吐。
予以胃复安止吐。
开塞露,乳果糖口服液1支•
2012-12-2815:48患者出院。?
:•
消炎痛栓、
氨酚羟考酮合用•
氨酚羟考酮片增量
，
长时间使用•
芬太尼透皮贴4.2mg/q72h的使用•
爆发痛
，
予以注射曲马多针100mg处理•
奥施康定20mg/q12h联合芬太尼一起使用•
没有使用辅助用药•
便秘的预防处理目
录•癌痛治疗知识重温•病例分享一----找茬•病例分享二----即释吗啡滴定•病例分享三----羟考酮缓释片滴定•病例分享四----剂型转换简要病史患者
，
男
，
56岁主诉
：反复腰背部疼痛伴活动受限3月既
往
：体健体格检查：
PS：
1分
，
右锁骨上可及一肿大淋巴结
，
大小约2*2cm,质硬，活动度差
，
余全身浅表淋巴结无肿大。呼吸运动两侧对称。
右肺呼吸音偏低
，
叩诊清音。肝脾肋下未及。实验室：
血常规
，肝肾功能正常肿标：
CEA、
NSE升高简要病史：2012年5月15日本院：
骨骼ECT：
考虑全身多发转移性骨肿瘤2012年5月30日上海第六人民医院PET/CT示：1、
右肺中叶及下叶多发小絮状模糊影
，糖代谢未见明显增高
，
首先考虑恶性病变。2、全身多发骨糖代谢异常增高
，
骨密度未见明显异常
，
多发骨转移。3、左侧枕叶大片水肿
，
其内等密度灶
，糖代谢高于脑白质
，脑转移。4、
右侧锁骨上级纵膈肿大淋巴结伴糖代谢异常增高
，
淋巴结转移。5、
右侧甲状腺增大
，
内见低密度灶伴糖代谢增高
，不除外恶性病变。2012年6月住院在上海某医院行右髂骨穿刺活检示：
小细胞恶性肿瘤初步诊断
：肺癌伴转移（脑、
骨、
淋巴结）入院前疼痛治疗情况：外院予氨芬羟考酮口服1片q6h治疗-------疼痛控制欠佳出院后仍有持续性腰背部疼痛
，
伴右大腿放射性疼痛，诉最痛时疼痛评分仍有8分左右
，
为酸痛
，
影响睡眠第一步治疗策略？a.增加氨芬羟考酮剂量b.换多瑞吉c.换奥施康定d.化疗e.局部放疗f.疼痛评估第一步治疗策略？a.增加氨芬羟考酮剂量b.换多瑞吉c.换奥施康定d.化疗e.局部放疗f.疼痛评估评估----常规评估常规评估：是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，
是癌痛/非癌痛，常规评估疼痛病情
，并进行相应的病历记录。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因：例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症所致的疼痛结果：患者存在慢性疼痛
，疼痛为癌痛，排除了病理性骨折、脑转移等急症所致的疼痛评估----量化评估量化评估疼痛时
，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度
，
以及通常情况的疼痛程度癌痛量化评估通常使用三种方法：1.数字分级法(NRS)2.面部表情评估量表法3.主诉疼痛程度分级法(VRS)结果：
NRS法24小时最严重程度9分，最轻程度3分，平均程度6-7分评估--全面评估癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估：
包括：疼痛病因及类型
，有无神经病理性疼痛。疼痛发作情况（加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，既往史(如精神病史
，药物滥用史)等全面评估通常使用《简明疼痛评估量表(BPI)》
，评估疼痛及其对患者情绪、
睡眠、活动能力、食欲、
日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。24小时内完成全面评估
，在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，结果：伤害感受性疼痛为主
，表现
为酸痛
，活动后加重，情绪烦躁，影响睡眠和活动，食欲轻度影响，不愿与他人交往，家属及患者要求积极治疗原则上不少于2次/月评估---动态评估动态评估是指：
持续、
动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、
性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，止痛治疗的不良反应等动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间
，应当记录用药种类及剂量滴定、
疼痛程度及病情变化第二步治疗策略？•
a.继续用氨芬羟考酮
，但加大剂量；•b.换美施康定
，等剂量；•
c.换多瑞吉；•
d.化疗；•
e.滴定；•
f.换吗啡泵
，
持续滴注。•
g.局部放疗；•h
.疼痛评估第二步治疗策略？•a.继续用氨芬羟考酮
，但加大剂量；•b.
换美施康定
，等剂量；•c.
换多瑞吉；•
d.化疗；•e.滴定；•f.换吗啡泵
，持续滴注。•g.
局部放疗；•
h
.疼痛评估癌痛管理流程第三步治疗策略？•a.奥施康定30mgq12h；•b.美施康定60mgq12h；•
c.吗啡片35mgq6h；•
d.多瑞吉8.4mgq72h；第三步治疗策略？•a.奥施康定30mgq12h；•b.美施康定60mgq12h；•
c.吗啡片35mgq6h；•
d.多瑞吉8.4mgq72h；•
当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。•
将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次数平分
，
如用吗啡控释制剂每12小时用药一次
，
即分为2份。•
对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛
，
包括爆发痛、与活动或体位相关的疼痛、在给药间期末出现的疼痛
，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗下一步止痛治疗：•
计算前24小时吗啡片总量为100mg，•
换算成羟考酮为60mg/d
，
即30mg
q12h
口服评估、滴定、再评估•
疼痛评分7~10
，考虑增量50%~100%•
疼痛评分4~6
，考虑增量25%~50%•
疼痛评分1~3
，考虑增量25%•
解救剂量（全天总量10%~20%）对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的动态评估•
4天后患者腰背部疼痛及右大腿疼痛刺痛加重，
闪电样发作，
NRS8分
，现服羟考酮30mg
q12h
口服，•出现上下肢肌力下降
，左下肢肌力Ⅳ级
，右下肢肌力Ⅳ
,大小便均困难。•
考虑存在脊髓压迫综合症
，急查MR腰椎平扫：胸8、
10-12椎体、腰2-4、骶骨椎体及
部分附件转移瘤
，胸腰椎管内占位。•1常规评估：
患者存在慢性疼痛
，疼痛为癌痛
，疼痛加重
，
控制不佳
，
排除病理性骨折急症所致的疼痛•
2量化评估：
24小时最严重程度NRS9分
，
最轻程度6分
，
平均程度7-8分•
3全面评估
：伤害感受性疼痛（躯体痛)及神经病理性痛
，
表现麻刺痛
，
情绪不稳定
，
焦虑
，影响睡眠和活动，食欲影响第四步治疗策略？•
a.增加羟考酮剂量
，
即释吗啡片补充•b.即释吗啡片重新滴定•
c.换美施康定•
d.化疗•
e.局部放疗•
F.其他神经病理性疼痛定义
：原发于神经系统损伤或功能紊乱引起的疼痛（
1994年）
，原发于感觉神经系统损伤所引起的疼痛。疼痛表现为烧灼痛
，放射痛
，
刺痛
，
电击样痛
，
常有疼痛高敏或异常疼痛
疼痛出现于感觉神经病灶所破坏的区域，但疼痛区域可能较原发病灶有所扩大
，
并可伴有感觉运动或交感功能丧失76神经病理性疼痛筛选表评分是否您是否出现针刺般疼痛？10您是否出现烧灼样疼痛？10您是否出现麻木感？10您是否出现触电般疼痛？10您的疼痛是否因衣服或床单碰触而加重10您的疼痛是否只出现在关节处-10-1-0分：基本排除诊断为神经病理性疼痛；1分：不完全排除诊断为神经病理性疼痛；2-3分：考虑诊断神经病理性疼痛；4-5分：高度考虑诊断神经病理性疼痛。阿片类药物+辅助药物治疗神经病理性疼痛抗抑郁药抗惊厥阿片类药药综合治疗在晚期肿瘤合并癌痛的意义•
预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛改变•
可考虑试用放疗、
内分泌治疗或化疗等综合治疗下一步治疗选择：•
1、加大羟考酮剂量至60mg
q12h口服爆发痛时给予即释吗啡片24-48mg口服•
2、地塞米松针10mgqd减轻神经水肿•
3、腰椎转移灶姑息性放疗•
4、全身化疗：
EP方案•5、给予黛力新抗焦虑•
6、增加卡马西平0.1bid综合处理神经病理性疼痛经过综合处理后：患者腰背部及右大腿疼痛好转
，
NRS1-3分
，
无爆发痛，此后按照每2-3天减少25%用量疼痛稳定--奥施康定逐步减量：30mgq12h25mgq12h20mgq12h15mgq12h不良反应处理:便秘
：硫酸镁、
酚酞片、
番泻叶及甘油灌肠恶心：
胃复安片瘙痒：
排除其他药物引起
，
给予西替利嗪片癌痛规范化治疗注意事项•
注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等•
非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛•
两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用•
复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等•
两个长效阿片类药物不宜联合使用•
芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者•
阿片类药物应尽早和足量使用•
阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理目
录•癌痛治疗知识重温•病例分享一----找茬•病例分享二----即释吗啡滴定•病例分享三----羟考酮缓释片滴定•病例分享四----剂型转换病史：•
男性，83岁，178cm,78KG•2015年4月因“无痛性血尿伴排尿障碍、右侧腰部胀痛1周”
就诊。•2015年5月6日外院CT提示：右侧肾盂占位伴右肾积水，膀胱
壁弥漫增厚，膀胱内充盈缺损，后腹膜淋巴结肿大•
因患者系高龄故未接受病理活检及手术治疗2015-9-19日骨扫描：第12胸椎及第3腰椎浓集灶
，
考虑肿瘤骨转移疼痛分析:内脏痛+躯干痛诊断：右肾恶性肿瘤可能大
多发淋巴结
，
骨转移IV期
ECOG
1分NRS
3-4分出现时间不定时持续时间2-3小时部位右侧腰部放射痛无疼痛性质钝痛、胀痛、压迫痛爆发痛3-4次缓解或加重因素无疼痛治疗的目标：3-3-3原则24小时爆发性疼痛频率<
3次目标尽可能在24小时内控制疼痛8924小时内需要药
物解救
<3次患者疼痛评分
<3分2012版“欧洲癌痛的阿片类药物镇痛指南”：低剂量第3阶梯药物(如吗啡或羟考酮)可作为第2阶梯的替代药物即释或缓释剂型的口服吗啡、羟考酮都可用于阿片类的初始滴定推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛
快速滴定和首选治疗方案
，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛
程度相对稳定的患者
，可考虑使用阿
片类药物控释剂作为背景给药
，在此
基础上备用短效阿片类药物
，用于滴
定剂量羟考酮
缓释片利用奥施康定进行滴定的依据•
奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选•
奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，
在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速•
首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求简单
，
安全
，
方便入院8h内评估：针对疼痛药物处理：出现时间
不定时持续时间入院d14pm：
NRS
5分唑来膦酸针4mg
st吗啡片5m
po
st,1h后2分吗啡片处理后疼痛稳定：
使用阿片类药物控释剂作为背景给药
，
备用短效阿片类药物
，
用于滴定剂量部位右侧腰部放射痛无疼痛性质钝痛、
胀痛、
压迫痛爆发痛次数3-4次2-3小时不定时2-3小时右侧腰部无钝痛、
胀痛、压迫痛3-4次不定时½-1小时右侧腰部无钝痛、
胀、压迫痛0次NRS入院d120:00
21:00
d2
20:00滴定成功：奥施康定10mg2分
1分出现时间持续时间部位放射痛
疼痛性质爆发痛
次数出现时间持续时间部位放射痛
疼痛性质爆发痛
次数初始滴定：奥施康定10mg3分不定时½-1小时内脏痛+躯干痛+神经病理性疼痛
钝痛、
胀痛、
压迫痛3次向右肾区及右侧腰背部放射
，持续1/2-1小时，烧灼样
，
电击痛4分2分NRS入院d1唑来膦酸4mg
Q4W滴定成功后维持：
奥施康定10m
g
q12h疼痛性质爆发痛
次数
性质出现时间持续时间2-3分d5d2d71-2分神经病理性疼痛的辅助用药抗惊厥药联合用药：剂量骨转移痛非甾体镇痛药物莫比可7.5mg神经或脊索压迫
性疼痛皮质类固醇强的松40-100mg地塞米松16-96mg神经损伤或神经病理性疼痛抗惊厥药物卡马西平200-1600mg苯妥英纳300-500mg钙离子通道调节剂普瑞巴林75-150mg合并抑郁或失眠
的神经性疼痛抗抑郁药物阿米替林15-20mg丙米嗪20-100mg不定时2-3小时右侧腰痛无钝痛、
胀痛、压迫痛3-4次2-3分NRSd7唑来膦酸4mg
Q4W奥施康定15m
g
q12h普瑞巴林75mg
qn不定时½-1小时右侧腰痛无钝痛、
胀痛、
压迫痛3次向右肾区及右侧腰背部放射
，持续1/2-1小时，烧灼样
，
电击痛不定时½小时右侧腰痛无钝痛、
压迫痛0次出现时间持续时间部位放射痛
疼痛性质爆发痛
次数滴定成功后维持：
奥施康定10m
g
q1入院d1d5d2d82h1-2分1-2分4分2分患者肾功能变化：肌酐清除率（ml/min)59ml/min38ml/min唑来膦酸4mg
Q4W普瑞巴林75mg
qn奥施康定15m
gq12h奥施康定代谢：•
羟考酮的主要代谢物是去甲羟考酮和羟氢吗啡酮•
代谢物主要经肾脏排泄奥施康定禁忌症：*
中-重度肝功能不全*
重度肾功能不全（肌酐清除率<10ml/min)因药代动力学提示：老年患者的清除率与年龄无明显相关性故轻度肝肾毒性患者
，无需调整剂量患者肾功能变化：肌酐清除率（ml/min)89ml/min
83ml/min67ml/min75ml/min
78ml/min唑来膦酸4mg
Q4W滴定成功后维持：奥施康定10m
g
q1奥施康定15m
gq12h普瑞巴林75mg
qn2h2-3分右肾MT？骨转移给予预防性通便药物后无明显便秘奥施康定15m
gq12h普瑞巴林75mg
qn出现时间不定时不定时不定时持续时间2-3小时½-1小时½小时部位右侧腰痛右侧腰痛右侧腰痛放射痛无无无疼痛性质钝痛、
胀痛、钝痛、
胀痛、
压迫痛钝痛、
压迫痛压迫痛0次唑来膦酸4mg
Q4W滴定成功后维持：奥施康定10m
g
q1不定时0-½小时右侧腰痛无钝痛、
压迫痛
0次3次向右肾区及右侧腰背部放射
，持续1/2-1小时
，
烧灼样
，
电击痛3-4次爆发痛次数NRS2h1-2分1-2分1-2分4分2分2分目
录•癌痛治疗知识重温•病例分享一----找茬•病例分享二----即释吗啡滴定•病例分享三----羟考酮缓释片滴定•病例分享四----剂型转换病史•
患者，女，46岁•
结肠癌术后2年，反复腹痛2年，再发1周•
于2013年9月30日入住胃肠外科•
2011年4月在浙二医院行“子宫双附件+阑尾+大网膜切除术”，术后
诊断为“结肠癌伴盆腹腔广泛转移”
，再次行横结肠癌切除术。术后
化疗半年，方案不详•2012年7月复发，予FOLFIR
I+贝伐单抗针二线治疗，治疗后评估稳定•
2013年1月起，予卡培他滨片+贝伐单抗针维持治疗至2013年10月•病史•
近2年来患者反复出现下腹部隐痛，不剧，阵发性，无恶心呕吐及排气排便
停止，未进一步治疗。•2013年9月患者再次出现下腹部胀痛，较前加剧，为持续性，外院考虑“结肠癌术后，腹盆腔广泛转移，小肠不全梗阻”
，予禁食，胃肠减压，营养补液支持后好转。•
1周前患者再发下腹部胀痛，呈持续性疼痛，阵发性加剧，最痛时NRS评分
5分，无恶心呕吐，无呕血黑便，•无畏寒发热，无肛门停止排气排便，予“曲马多缓释片”对症治疗，无明
显缓解，2013年9月30日入住我院胃肠外科。病史•
1周前患者再发下腹部胀痛，呈持续性疼痛，阵发性加剧，最痛时NRS评
分5分，无恶心呕吐，无呕血黑便，•无畏寒发热，无肛门停止排气排便，予“曲马多缓释片”对症治疗，无
明显缓解，2013年9月30日入住我院胃肠外科。病史•
入院后患者自觉腹胀痛加重，并出现恶心呕吐，吐出胃内容物，伴肛门停止
排气排便。•
肝脏MRI示新出现多发结节灶，考虑转移瘤。•
腹部CT：左肾前方异常强化灶，左肾轻度积水。左肾-膀胱置管引流。总体
评估：疾病进展。•
血常规:Hb109g/l,PLT74*10^9/L,肝功能、肾功能正常。•
入院后予禁食，解痉，静脉营养对症支持，并予硫酸吗啡缓释片逐步加量至
60mg
q12h
po止痛治疗。•
考虑结肠癌复发伴梗阻，无手术指征，拟对症治疗转入我科。病史•
10月27日患者转入，予胃肠减压，护胃解痉，TPN支持•
疼痛评估：l全面疼痛评估l动态评估疼痛全面疼痛评估•
疼痛病史•
社会心理因素
•
医疗史•
体格检查•
相关实验室和影像学检查•
疼痛诊断
疼痛部位（有无牵涉、性质、活动的影响、
时间、加重缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、疗效、既往的镇
痛治疗）疼痛的强度（过去24小时内以及目前
的疼痛、休息时和活动时）病因：病理生理学：-癌症
-伤害感受性-癌症治疗或临床操作-神经病理性-伴发病或非癌症全面评估：•
疼痛部位：下腹部持续性隐痛，伴阵发性加重，肛门排气后有所
缓解，伴恶心呕吐•目前治疗计划：予硫酸吗啡缓释片60mg
q12h止痛治疗，疼痛控
制不佳•
疼痛强度：过去24小时内爆发痛3次，最痛时NRS6分，最轻时NRS1分，平均NRS3分。目前NRS
4分。•
止痛药物副反应：消化道反应无加重，无明显头晕及呼吸抑制反
应全面评估：•
医疗史：结肠癌晚期，完全性肠梗阻•
社会心理因素：患者轻度焦虑状态，家属陪伴周到。要求使用无痛治疗。既
往无滥用镇痛药物史•
体格检查：心肺听诊无殊，肠鸣音稍亢，5次/分，移动性浊音阴性。•
相关检查：肝肾功能正常评估结果：•
伤害感受性疼痛•
阿片类耐受患者•
无法耐受口服给药•目前予硫酸吗啡片60mg
q12h
po•
疼痛控制不佳阿片药物转换？阿片药物转换/轮换定义：•患者接受第三阶梯药物止痛时，如疼痛不能被有效控制，副作用严重
和（或）难以有效治疗时，可更换为等效剂量的其他阿片类药物，以在镇痛
和不良反应之间获得平衡。这种方法称为阿片类药物转换。•
剂型选择•
剂量转换剂型选择WHO癌症疼痛三阶梯治疗原则：一、首选口服给药若不能耐受一种口服阿片类药物
，应选择其他口服阿片类药物
，而不是直接选择口服外给药途径。哪些病人需要其他给药途径
无法吞咽
食道狭窄
肠道吸收障碍
完全性肠梗阻
口服给药的副反应不能耐受
需要快速镇痛
重度肝肾功能不全剂型选择•
1.经皮给药：芬太尼透皮贴和丁丙诺菲贴剂•
2.皮下给药：即释吗啡针，持续皮下给药•
3.静脉给药：
自控镇痛泵止痛•
4.直肠给药：阿片类栓剂及缓释片•
5.粘膜给药：泡腾片、鼻喷剂等•
6.椎管内给药：硬膜外或蛛网膜下腔植入镇痛泵剂型选择•
以无创给药为首选途径•
经皮给药的芬太尼和丁丙诺菲可作为口服阿片类药物的替代选择，推荐级别较弱。这两种药物也
是有效的、无创止痛途径，对于不能口服药物的
患者，可能是第三阶梯阿片类的更好选择。--2012EAPC（欧洲姑息治疗学会）阿片类药物治疗癌痛指南剂量转换•
当从一种阿片类转换成另一种时，可参照指南推荐的不同信度水平的剂量
转换比。•口服：非口服方式给药=3：1•
硫酸吗啡缓释片：羟考酮缓释片=1.5-2：1•
芬太尼透皮贴：硫酸吗啡缓释片：羟考酮缓释片
=4.2mg
q72h：
30mg
q12h
：
15mg
q12h剂量转换1234计算有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量计算新的阿片类药物的等效剂量第一个24小时内充分、快速的滴定剂量以达到镇痛效果将计算出的每日剂量分次给药（如吗啡或者羟考酮控释剂每12小时用药1次）
，即分为2份剂量转换正确的剂量转换
+满意的
=
疼痛控制有效的
剂量滴定评估结果：•
伤害感受性疼痛•
阿片类耐受患者•
无法耐受口服给药•目前予硫酸吗啡片60mg
q12h
po•
疼痛控制不佳阿片转换1：•
适应症：完全性肠梗阻•
剂型选择：芬太尼透皮贴•
剂量：硫酸吗啡缓释片60mg
q12h=芬太尼透皮贴8.4mg
q72h•
注意事项：芬太尼透皮贴起效时间是6-12小时，24小时达到稳态浓度。?
:芬太尼透皮贴起效时间是6-12小时，24小时达到稳态浓度。在使用芬太尼透皮贴同时：•
选择1：逐步停用原阿片类药物6-12小时。•
选择2：按需处方吗啡或其他短效阿片类药物。按需处方吗啡或其他短效阿片药物
，尤其在最初8-24小时内。一旦2-3天达到稳态
，再根据每日所需阿片类药量增加芬太尼透皮贴剂量。---2010
NCCN阿片转化1：•
10月27日给予芬太尼透皮贴剂8.4mg
q72h，患者出现了频繁爆发痛芬太尼透皮贴剂8.4mg
q72h吗啡针5mg
吗啡针5mg
吗啡针5mg吗啡针6mg吗啡针9mg
吗啡针6mg吗啡针6mg吗啡针5mg吗啡针6mg芬太尼透皮贴8.4mgq72h
=羟考酮缓释片30mg
q12h
=吗啡片120mg/d10%-20%剂量处理爆发通12-24mg吗啡片
=4-8mg吗啡针过去24小时共给予吗啡针43mg=吗啡片129mg=芬太尼透皮贴剂8.4mgq72h吗啡针5mg•
2013年10月30日加量至芬太尼透皮贴剂16.8mg
q72h•
患者仍有多次爆发痛。同时患者出现焦虑不安情绪。怎么办？如何选择？•
1.芬太尼贴剂再加量•
2.皮下给药：•
3.静脉给药：
自控镇痛泵止痛•
4.直肠给药（栓剂）•
5.口腔粘膜吸收给药（锭剂和泡腾片）•
6.鼻粘膜吸收（喷剂）首选：患者自控镇痛
(PCA)•
PCA是患者感觉疼痛时按压
PCA启动键
，
由镇痛泵向体内自动注射
设定剂量药物的方法。•其特点是医师设置：•优点：
患者按镇痛所需调控镇痛药的注射时机和剂量
，是适合于不
同患者、
不同疼痛时间和强度的个体化给药方法。•缺点
：有创
，价格昂贵
，基层医院开展少
，
安全性问题。
多用于术
后短期镇痛一次性设备负荷剂量尽快达到治疗窗浓度持续给药量维持基础镇痛冲击量控制突发痛或作为基础镇痛不
足
的补充锁定时间避免冲击量尚未发挥作用，患者反复按压启动键导致
药物蓄积首选：患者自控镇痛
(PCA)•
PCA类型：•静脉PCA•皮下PCA•硬膜外
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