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附件2：广东省中试平台申报表（申请新建）一、中试平台基本情况中试平台名称所属产业领域中试平台地址建设规划规划建筑面积（平方米）规划中试场地面积（平方米）规划总投资额（万元）规划建设经费（万元）规划设备投资金额（万元）规划设备数量（台/套）建设内容建设计划二、中试平台牵头建设单位基本情况牵头建设单位名称（全称）牵头建设单位类型£企业£高等院校£科研机构£园区£其他（请填写：）注册资金（万元）成立时间是否联合申报□否□是（联合申报单位名称）人才队伍总人数（人）硕士及以上学历占比（%）管理人员数（人）获得专业认证人数（人）专职从事中试研究工作的专业技术服务人员数（人）中高级职称或从业资格的技术人员占比（%）中试平台负责人姓名性别出生年月职务/职称最高学历/学位毕业院校联系电话电子邮箱从事专业联系人联系电话手机Email传真近三年营业收入情况近三年是否有环保处罚记录□无□有（何时由何机关作出何种处罚决定）近三年是否有生产安全责任事故□无□有（何时发生何事故，损失情况如何）近三年是否有知识产权或税务违法行为□无□有（何时由何机关作出何种处罚决定）是否有技术成果转化的相关经验□无□有（举例说明）是否有承担国家科技重大项目的相关经验□无□有（近五年承担何项目）获得资质情况国家级资质认定时间认定资质名称省级资质认定时间认定资质名称牵头建设单位承诺我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。法定代表人或单位负责人：申请单位公章：（签字或盖章）年月日推荐单位初审

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