ICU中重症急性脑病的管理

ICU中重症急性脑病的管理演讲人：医学生文献学习概述01一、定义与特征​急性脑病是一种综合征，病理性脑部过程快速发展（通常数小时至数天，少于4周），临床表现为谵妄或昏迷，认知状态较基线水平改变。依病因不同，还可能出现癫痫发作、运动障碍和自主神经功能紊乱等其他临床特征。常与急性全身性疾病（如脓毒症、代谢紊乱/疾病、中毒或戒断综合征）相关，较少由感染性、炎症性、代谢性或血管源性急性脑部疾病引发。二、诊断术语推荐​不建议用“急性脑病”描述床边临床特征。专家推荐：​“亚综合征性谵妄”：描述符合谵妄但未完全满足DSM-5谵妄标准的急性认知变化；​“谵妄”：描述符合DSM-5标准定义的临床状态；​“昏迷”：描述通过诊断系统（如格拉斯哥昏迷评分[GCS]或无反应性全面概述[FOUR]评分）定义的严重反应性抑制状态。三、风险与影响​急性脑病短期生命风险高可能导致住院时间延长遗留持续神经系统后遗症改变幸存者生活质量四、建议范围​针对重症监护病房（ICU）治疗的重症急性脑病（SAE）患者的诊断、管理和预后提出建议，不包括头部创伤、急性脑血管病变（如蛛网膜下腔出血、脑内出血）以及成功复苏的心脏骤停引起的脑病，这些病理状况已有单独建议。诊断方法02一、SAE患者入住ICU的初期严重程度标准昏迷患者入住标准​除快速可逆原因外，表现出昏迷特征的SAE患者，可能需要住院至ICU（GRADE2+/强烈共识）。​呼吸及器官功能异常患者入住标准​除快速可逆原因外，出现呼吸控制异常、上呼吸道保护问题，或并发器官衰竭的SAE患者，可能需要住院至ICU（GRADE2+/强烈共识）。​一、SAE患者入住ICU的初期严重程度标准昏迷患者入住标准​除快速可逆原因外，表现出昏迷特征的SAE患者，可能需要住院至ICU（GRADE2+/强烈共识）。​呼吸及器官功能异常患者入住标准​除快速可逆原因外，出现呼吸控制异常、上呼吸道保护问题，或并发器官衰竭的SAE患者，可能需要住院至ICU（GRADE2+/强烈共识）。自主神经功能紊乱患者入住标准​专家建议对出现自主神经功能紊乱的SAE患者进行ICU收治（专家意见/强烈共识）。​一、SAE患者入住ICU的初期严重程度标准其他需考虑入住的情况​出现癫痫发作/癫痫持续状态时，应讨论是否入住ICU。​存在非神经系统器官衰竭时，需探讨入住ICU的必要性。​对于过度活跃性谵妄患者，如因酒精戒断综合征引发震颤性谵妄，因常需密切监测、静脉用药及可能的物理约束，在ICU外难以安全实施，需特别关注并考虑入住ICU。总结：SAE患者入住ICU标准主要基于低水平证据研究和专家建议，昏迷是无可争议的入住标准，而谵妄本身不足以作为入住依据，需综合考虑呼吸、器官功能、自主神经功能等多方面因素。二、脓毒症相关性脑病（SAE）患者病因评估脑部成像检查急性期病因不明显时​专家建议在急性期进行头部非增强计算机断层扫描（CT），用于排除颅内出血或脑梗死。计算机断层扫描（CT）检查发现异常概率约10%，中毒或代谢性因素存在时，发现异常概率更低，CT上病变多为缺血性或出血性。​患者存在昏迷或脑干受累体征时​专家建议同时进行头部CT和Willis环血管造影CT检查，目的是排除基底动脉闭塞。基底动脉闭塞约占非创伤性昏迷病因的10%，因此进行CT血管造影检查具有合理性，且延迟增强CT扫描可能无法提供额外诊断信息。二、脓毒症相关性脑病（SAE）患者病因评估脑部成像检查SAE持续存在且病因不明或病情无改善时​当脓毒症相关性脑病持续存在，无明确临床、生物学或影像学病因线索，或虽明确病因但病情未改善，专家建议进行头颅磁共振成像（MRI）检查。磁共振成像（MRI）有助于检测急性脑病中的缺血情况，但总体益处尚未证实，SAE中病变多为小的缺血性病变和液体衰减反转恢复序列（FLAIR）高信号。二、脓毒症相关性脑病（SAE）患者病因评估脑部成像检查进行MRI检查时的要求​进行磁共振成像（MRI）检查时，专家建议常规纳入弥散加权序列，用于检测由感染性、代谢性及中毒性因素导致的异常情况。弥散加权序列可提高MRI在检测中毒性、感染性、自身免疫性和代谢性疾病，以及可逆性后部白质脑病综合征（PRES）方面的敏感性。免疫功能低下患者是颅内并发症高危人群，对于这类患者，可将脑部MRI作为一线影像学检查手段，以排除特定并发症

。三、脓毒症相关性脑病（SAE）患者脑电图（EEG）检查紧急进行EEG检查的时机​对于患有脓毒症相关性脑病的患者，或许应紧急进行标准脑电图检查，以排除非惊厥性癫痫发作或非惊厥性癫痫持续状态（GRADE2+/强烈共识）。若条件允许，应紧急开展至少使用8个电极、时长20分钟的视频脑电图检查，用于检测非惊厥性癫痫发作

。三、脓毒症相关性脑病（SAE）患者脑电图（EEG）检查EEG需检查的异常情况​评估对刺激的反应性：专家建议系统评估脑电图对刺激的反应性（即刺激后大脑脑电图活动的变化，排除伪迹），该反应性的存在有助于排除癫痫活动。​检测特定病因相关异常：脑电图可能呈现非特异性异常（如背景活动减慢、额叶间歇性节律性放电）或有助于诊断病因的异常：​周期性放电：较为常见，但不具病因特异性，其时间定位可能提示疱疹性脑炎（约30%患者出现相关表现）。​广泛性周期性放电（三相形态）：支持代谢性或中毒性脑病诊断。​节律性δ活动伴极细δ波：提示抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）脑炎。三、脓毒症相关性脑病（SAE）患者脑电图（EEG）检查相关理由​SAE患者可能出现癫痫发作或癫痫持续状态（可无临床症状），此类情况对抗癫痫药物常耐药，且预后不良（感染性或自身免疫性病因病例中约30%预后不良；可逆性后部白质脑病综合征病例中70-80%预后不良）。在SAE患者中，非惊厥性癫痫发作和癫痫持续状态诊断难度大，散发性癫痫样放电（如棘波或棘慢波）在无节律性重复及频率、位置变化时，不能表明发生癫痫发作

。四、严重急性脑病患者病因诊断紧急实验室检查必做检查：血糖测量​专家明确建议，针对脓毒症相关性脑病患者，需常规测量毛细血管血糖，并通过血样进行验证，首要目的是排除低血糖状况。在严重急性脑病的诊断过程中，无论初步怀疑是何种病因，通过毛细血管测定血糖水平都是排除低血糖的关键手段，极具诊断价值。四、严重急性脑病患者病因诊断紧急实验室检查其他检查依据与建议​检查项目确定原则：依据病史要素和流行病学数据，有顺序地开展脓毒症相关性脑病背景下所需的实验室检查。具体检查项目的选择，紧密关联病因发生的频率以及延迟治疗可能引发的严重后果。例如，若患者存在特定地区流行病暴露史，就需针对性地进行相关病原体检测。​血氨水平检测：当严重急性脑病病因不明显时，测量血氨水平是重要的检查步骤。血氨升高在临床治疗上具有重要意义，它可能提示肝脏功能异常、尿素循环障碍等病因，医生可根据血氨升高情况，及时调整治疗方案，采取降血氨等针对性治疗措施。​五、脓毒症相关性脑病患者腰椎穿刺腰椎穿刺适用情况​专家建议，在脓毒症相关性脑病患者无禁忌证时，出现以下情况应进行腰椎穿刺：​存在免疫功能低下状态；​伴有发热症状；​出现脑膜综合征；​影像学或脑电图检查提示存在脑炎可能。五、脓毒症相关性脑病患者腰椎穿刺检查流程​对于需进行腰椎穿刺的患者，先开展系统性的一线检查。若一线检查结果为阴性，或出现提示病因方向的特定因素，则进一步进行二线检查（具体参考表5）。​一线检查项目及目的​一线检测主要针对需要特定治疗的常见感染病因：​所有患者均需检测化脓性细菌、单纯疱疹病毒（HSV）、水痘-带状疱疹病毒（VZV）和结核分枝杆菌；​其他病因检测依据患者的相关因素而定。五、脓毒症相关性脑病患者腰椎穿刺五、脓毒症相关性脑病患者腰椎穿刺注意事项​诊断阳性率与必要性：在重症急性脑病（SAE）患者中，腰椎穿刺诊断阳性率约在10%-30%。对于有中枢神经系统感染迹象的患者，因经典临床体征对排除感染性脑膜炎或脑炎的阴性预测值低、感染性脑炎治疗延迟影响预后，且腰椎穿刺严重并发症发生率<0.5%，所以应广泛进行该项检查。​五、脓毒症相关性脑病患者腰椎穿刺注意事项​多重脑脊液聚合酶链反应（CSFPCR）：结果解读需谨慎。HSV-1和VZV感染假阴性率分别高达24.5%和9.6%；在HSV脑炎患者中，4%的腰椎穿刺结果为假阴性且均在症状发作后不到4天采集的样本中出现。为排除HSV脑炎，重复或扩展检查建议在症状发作后至少4天采集的第二份脑脊液样本上进行。六、SAE患者腰椎穿刺前脑部影像学检查专家建议​专家建议，当SAE患者存在局灶性神经功能缺损、脑疝体征和/或癫痫发作情况时，为降低并发症风险，应在腰椎穿刺前进行脑部影像学检查。六、SAE患者腰椎穿刺前脑部影像学检查相关研究数据​目前缺乏干预性研究证明腰椎穿刺前进行影像学检查可降低SAE患者并发症。​一项64例患者的回顾性研究显示，正常临床检查评估排除CT扫描必要性的阴性预测值为0.85（0.73-0.97）。​成年确诊急性细菌性脑膜炎患者队列研究中，1533例患者里47例（3%）在腰椎穿刺后8小时内病情恶化（意识改变或心肺功能衰竭），仅2例（0.1%）在1小时内恶化

。​对202例急性细菌性脑膜炎患者的多中心回顾性研究表明，仅美国建议未遗漏重大颅内异常或需神经外科干预的发现。​针对815例瑞典患者的前瞻性队列研究显示，遵循瑞典腰椎穿刺前神经影像学检查指征建议（与欧洲和美国相比），可降低死亡率并提高良好预后率，且精神状态改变和免疫功能低下本身不应作为腰椎穿刺前影像学检查指征

。六、SAE患者腰椎穿刺前脑部影像学检查指南建议​法国关于社区获得性细菌性脑膜炎的建议，将腰椎穿刺前影像学检查指征限制为提示颅内病变、脑疝和持续性惊厥发作的体征，在紧急诊断和患者安全间达成平衡。神经监测的指征和方法03一、SAE患者使用临床评分监测和调整治疗方案一般情况：对于SAE患者，必须使用适用于谵妄（ICU意识模糊评估法-CAM-ICU或重症监护谵妄筛查检查表-ICDSC）或昏迷（格拉斯哥昏迷量表-GCS或FOUR评分）监测的评分，以便调整诊断和治疗方案。证据等级1+/强烈同意。酒精戒断综合征继发的SAE患者：

对于继发于酒精戒断综合征的SAE患者，可能应使用特定的评分来监测和调整治疗方案。

证据等级2+/强烈同意。一、SAE患者使用临床评分监测和调整治疗方案专家建议：对SAE患者的监测不应仅局限于使用临床评分来调整诊断和治疗方案。对于临床表现为长期昏迷的SAE患者，建议使用昏迷恢复量表-修订版（CRS-R）来追踪意识的任何变化。一、SAE患者使用临床评分监测和调整治疗方案理由：神经功能评分是重症监护病房（ICU）中客观评估和监测危重症患者神经功能的不可或缺的工具。如GCS和FOUR评分提供了标准化评估意识水平受损的框架，FOUR评分更详细且有优势。CAM-ICU和ICDSC用于监测ICU谵妄，这些评分可及时发现神经功能变化、指导治疗和促进多学科沟通。CRS-R被推荐用于持续性昏迷评估。在酒精戒断综合征管理中使用特定量表有临床益处。二、辅助医疗团队使用临床评分加强SAE患者监测专家建议：对于SAE患者，专家建议辅助医疗团队在接受培训后使用临床评分来加强监测。理由：临床评分是加强ICU内神经监测的关键工具，为辅助医疗团队提供标准化的神经功能评估和跟踪手段。辅助医疗人员借助临床评分，可在床边高效评估患者神经功能状态。临床评分提供结构化框架，有助于辅助医疗人员与其他医疗专业人员沟通，促进协作，保障对患者神经功能变化的持续监测

。三、SAE患者使用经颅多普勒调整治疗方案专家建议：与脑损伤患者一样，考虑对SAE患者进行经颅多普勒检查以检测颅内高压，并结合其他诊断工具，尤其是影像学检查。三、SAE患者使用经颅多普勒调整治疗方案理由：经颅多普勒（TCD）可评估颅内主要血管脑血流速度（CBFV），在重症监护中可用于非侵入性估计颅内压（ICP）或检测脑血管痉挛。持续监测CBFV和血压能计算平均流速指数（Mxa），对量化脑自动调节功能有价值。急性脑病患者中，CBFV存在异常，这些异常与死亡率增加和不良神经学预后相关。但TCD在指导患者治疗方面作用不确定，缺乏触发干预的病理阈值值，不同疗法对TCD和脑功能的影响也未充分研究。四、SAE患者使用脑电图调整治疗方案专家建议：对于SAE患者，若临床情况未迅速好转，应进行脑电图监测以排查未控制或叠加的脑损伤因素。对于并发昏迷和/或由炎症或感染原因导致的SAE患者，最好进行24至72小时的连续视频脑电图监测，而非标准脑电图监测，以排除非惊厥性癫痫发作或非惊厥性癫痫持续状态。四、SAE患者使用脑电图调整治疗方案理由：ICU中意识状态改变的患者，10%-60%会出现癫痫发作，约80%为非惊厥性发作，大多在入院前24小时内被检测到，但20%的昏迷患者在首24小时后才发作，非惊厥性癫痫发作会使死亡率升高两倍。对于癫痫并发症高风险患者，长时间视频脑电图监测更可取。脑电图监测至少使用8个电极，应与视频记录结合，重症监护工作人员需接受设备操作培训，重症监护医生和护士可接受培训识别常见脑电图模式，必要时借助量化分析辅助查看记录，同时建议神经生理学家和重症监护医生每日交流。五、SAE患者使用颅内压监测专家建议：对于SAE患者，不常规进行有创颅内压监测。可根据具体情况，与神经重症监护专家中心讨论评估颅内压监测指征，尤其是病情最严重且影像学检查有颅内高压间接征象的患者。五、SAE患者使用颅内压监测理由：SAE患者急性脑病的病理生理机制可能并非主要由颅内高压引起，颅内压监测效用取决于病因且可能有限。目前尚无随机对照试验评估颅内压监测指导下SAE患者的管理效果。在与脑水肿和颅内压升高更相关的内科病症中，颅内压监测指导干预措施的证据稀少，主要基于病例报告或小样本队列研究，但颅内压监测能为特定患者的颅内动力学提供有价值的信息。六、SAE患者使用脑血氧饱和度监测专家建议：在SAE患者的初始治疗中，不使用脑血氧饱和度监测。理由：目前缺乏相关证据，其在急性脑病特定情况下对患者预后的疗效和影响不明确。现有研究涉及异质性患者群体，难以得出脑血氧饱和度监测在此情况下效用的明确结论。七、SAE患者全身性继发损伤监测与预防全身性继发损伤的影响：全身性继发损伤是一组异质性因素，会加重原发性脑损伤。​体温因素研究​体温与预后关系：在各种中枢神经系统病症流行病学研究中，体温是研究最多的因素，发热和低温均与不良预后相关

。​不同病症体温影响差异：ICU入院后24小时内的体温峰值与住院死亡率的关系，在创伤性脑损伤/中风和中枢神经系统感染患者中不同。中枢神经系统感染中，体温升高与死亡风险增加无关，在意识未恶化时可能可耐受。七、SAE患者全身性继发损伤监测与预防干预性研究结果​针对低温的干预性研究，对需要机械通气的癫痫持续状态患者或急性肝衰竭患者无神经保护作用。​在严重社区获得性感染患者中，针对低温的干预甚至与死亡率增加相关。​全身性继发性脑损伤与惊厥性癫痫持续状态的危重症患者的预后无关。苏醒和神经后遗症的预后评估04一、SAE患者临床评分评估神经功能预后谵妄表现患者​适用评分：ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）、镇静评分（RASS）​作用：量化谵妄持续时间、确定表型，评估谵妄发作对生命体征和认知功能的预后影响​证据等级：2+/强烈同意一、SAE患者临床评分评估神经功能预后昏迷表现患者​适用评分：FOUR评分（使用镇静剂患者用脑干反应评估镇静量表（BRASS）评分）​作用：评估昏迷深度和脑干反应​对比：与死亡率和3个月功能预后相关性略优于格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分，GCS评分也可接受，但目前无两评分在危重病后期预后评估表现数据​证据等级：2+/强烈同意一、SAE患者临床评分评估神经功能预后持续性意识障碍患者​适用评分：昏迷恢复量表-修订版（CRS-R）​作用：诊断和预测意识恢复情况，评估功能预后​关系：意识障碍越严重，功能预后越差​证据等级：2+/强烈同意一、SAE患者临床评分评估神经功能预后特定病因患者​肝性脑病相关患者：韦斯特海文评分（West-HavenScore），与死亡率相关​自身免疫性脑炎相关患者：自身免疫性脑炎临床评估量表（CASE）评分，与功能预后相关​证据等级：2+/强烈同意二、SAE患者使用自动瞳孔测量法评估预后总体建议​专家建议不要系统性地使用自动瞳孔测量法来评估SAE患者预后。​依据​相关研究多为单中心研究，为使用自动瞳孔测量法预测ICU中急性脑病的发生提供低级别证据，且未关注长期预后。​单中心研究评估了该方法在预测脓毒症入院患者、因难治性心源性休克接受静脉-动脉体外膜肺氧合治疗的患者、肝性脑病患者以及肝移植后患者死亡率方面的作用，但未形成可靠结论支持系统性使用。三、SAE患者影像学检查评估预后无特定病因患者​检查建议：不应系统性地使用磁共振成像（MRI）评估预后​证据等级：2-/强烈同意三、SAE患者影像学检查评估预后特定病因患者​感染性或自身免疫性脑炎、可逆性后部白质脑病综合征（PRES）​检查建议：可能应使用脑部MRI评估预后​证据等级：2+/强烈同意三、SAE患者影像学检查评估预后特定病因患者​具体关联​脓毒症相关性脑病：MRI上中风、脑白质疏松等异常与生存或功能预后更差结果相关。​单纯疱疹病毒脑炎：脑部MRI病变范围（如累及三个脑叶的FLAIR高信号）、弥散受限（双侧弥散增强）、丘脑受累与功能预后不良相关，老年患者更明显。​水痘-带状疱疹病毒脑炎：MRI诊断的血管炎与功能预后有关。​抗NMDAR脑炎：MRI结果正常是有希望的预后指标，海马体受累为不良指标，其脑部影像学价值存在争议。​急性播散性脑脊髓炎（ADEM）：缺乏数据表明MRI特定模式与不良预后相关。​PRES：蛛网膜下腔或脑实质内出血与死亡率或持续性残疾相关，弥散受限或钆增强的预后意义有争议。三、SAE患者影像学检查评估预后其他情况​关于脑部影像学与代谢性脑病（高尿素血症性、肝性、低血糖性）预后的知识很少。PET成像尚未在任何SAE队列研究中被评估为预后指标。四、SAE患者电生理检查评估预后脑电图检查​建议：专家建议对严重急性脑病患者常规进行脑电图检查，用于评估生命预后和功能预后。​原理及作用：分析脑电图基本参数（优势频率、振幅、连续性和反应性），描述阵发性放电，可提供关键诊断和预后信息。不同的脑电图特征对应不同病症，如偏侧周期性放电（LPDS）主要与脑损伤（中风、单纯疱疹病毒脑炎）相关；具有三相形态的周期性放电或慢波以及额叶间歇性节律性δ活动（FIRDA）通常表明存在代谢或中毒性紊乱。四、SAE患者电生理检查评估预后脑电图检查​与昏迷及预后关系：昏迷过程中脑电图会发生变化，最初节律向更低频率减慢、振幅增加，随后振幅下降、反应性消失，信号从不连续到最终呈平直线或脑电静息。脑电图缺乏反应性与死亡率密切相关。四、SAE患者电生理检查评估预后诱发电位检查​与脑电图关系：诱发电位（EPs）与脑电图有很强的互补性。​不同类型诱发电位及作用​躯体感觉诱发电位（SEPs）：评估从受刺激的周围神经到初级感觉皮层（S1区）的躯体感觉系统功能，通过脊髓后柱和脑干（内侧丘系通路）。​早期听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位BAEPs）：追踪从内耳通过脑干的听觉冲动。​中潜伏期听觉诱发电位（MLAEPs）：评估中脑间脑听觉中继和初级听觉皮层的突触后活动。​长潜伏期听觉诱发电位（听觉事件相关电位ERPs）：检查参与认知过程的皮层区域

。四、SAE患者电生理检查评估预后诱发电位检查​与预后关系：诱发电位可检测各种神经元损伤机制引起的神经通路损伤。传导时间减慢可能源于脱髓鞘，振幅显著降低或无反应可能表明轴突损伤。中度且可逆的诱发电位改变表明可能恢复或仅有轻微后遗症，而严重改变或皮层反应丧失则与不良预后相关。五、SAE患者血液生物标志物评估预后​总体建议​对于SAE患者，不应测量血液生物标志物（氨、神经元特异性烯醇化酶、S100b蛋白、神经丝轻链、脑源性神经营养因子、N末端脑钠肽前体、抗炎细胞因子、C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT））来评估长期的生命预后或神经功能预后。​证据等级：2-/强烈同意五、SAE患者血液生物标志物评估预后​具体生物标志物分析​血氨​在肝硬化和肝性脑病（HE）患者中，HE严重程度与血氨水平存在相关性，但难以确定区分阈值，部分研究未发现相关性，且高血氨对HE诊断阳性预测值不高。血氨阴性预测值有意义，血氨<30µmol/L可排除HE。仅当脑病病因存疑时，血氨水平对肝硬化患者有意义。​虽有研究将高血氨与ICU死亡率联系，但缺乏可靠阈值且存在研究结果不一致的情况，不应用于预测死亡率。五、SAE患者血液生物标志物评估预后​具体生物标志物分析​其他脑损伤生物标志物​包括S100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、神经丝轻链（NFL）、脑源性神经营养因子（BDNF）和N末端脑钠肽前体（NTproCNP）等。​相关研究存